肺感染抗生素有效治疗2.pptVIP

特殊情况下抗菌药物的选择 抗菌药物的耐药性 细菌的耐药性的分类： （1）染色体介导的耐药性（天然或突变耐药性）：每个基因有一个极低的突变率，当细菌细胞分裂105~109代后才有一次突变，因而这种耐药性，一般只对一种或两种相类似的药物耐药，且比较稳定，其产生和消失与药物接触无关，居次要地位。 （2）质粒介导的耐药性（获得性耐药性）：质粒是一种染色体外的DNA，耐药质粒广泛存在于G+和G—细菌中，因此通过耐药质粒传递的耐药现象最为主要。 抗菌药物的耐药性 细菌耐药性的发生机制： 1、灭活酶或钝化酶的产生：?－内酰胺酶（占耐药的80%）、氨基糖苷类钝化酶、氯霉素乙酰转移酶、氯霉素乙酰转移酶。 2、靶位的改变：PBP结构改变或新的PBP产生。 3、抗生素的渗透作用：失去某种特异孔蛋白，药物不易通过细菌外膜-氨基糖苷类。 4、抗生素的泵出系统：细胞膜存在能量依赖性泵出系统-四环素类。 ?-内酰胺酶作用机制 通过水解B-内酰胺环灭活b-内酰胺类抗生素 酶 R----NH- CH2 CH2 R----NH- O=c N OH H S COOH CH2 CH2 活性药物 灭活药物 抗菌药物的合理使用 及早确立呼吸道感染的病原学诊断； 掌握选用药物的抗菌作用特点和药动学特点； 按照患者的生理、病理、免疫等状态合理用药； 严格控制预防、局部、病毒性感染和原因不明发热患者抗菌药物的应用； 联合应用抗菌药物必须有明确的指征； 选用适当的给药途径、方法(主张加入100mlNS中）、剂量和疗程； 强调综合性治疗措施的重要性。 * 前面我们说过，细菌最主要的耐药机理是产生灭活酶。这当中，尤以β-内酰胺酶最为普遍。 β-内酰胺酶的作用机制是水解β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺环，使其成为无抗菌活性的药物。 氨基糖苷类 氨基糖苷类 大环内酯类（Macrolides） 大环内酯类是一类具有14～16碳内酯环共用化学结构的抗菌药物，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白的合成。 主要作用于需氧G+球菌（包括金葡菌）、G-球菌（如卡他莫拉菌、脑膜炎球菌）、某些厌氧菌（脆弱类杆菌和梭杆菌属除外），以及军团菌、支原体、衣原体等。 与氨基糖苷类、喹诺酮类等相似，有抗生素后续作用（PAE）。 大环内酯类 大环内酯类 新型(第二代)大环内酯类，如罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素等抗阳性球菌的作用与红霉素相似或稍差，但对对流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体、淋球菌等比红霉素的作用增强。 组织穿透性增强，血药浓度与组织浓度（特别是吞噬细胞）明显提高（如阿奇霉素可超过血清浓度的10～100倍 ），延长了消除半衰期与组织内半衰期，口服不易被胃酸破坏，生物利用度提高，不良反应也明显减少。 一般认为，大环内酯类为抑菌剂，但目前认为新型大环内酯类对某些细菌也具有杀菌作用。 大环内酯类 过去认为本类属速效抑菌剂，不应与属速效(繁殖期）杀菌剂的?－内酰胺类合用，以免相互拮抗而减低疗效。 目前认为如?－内酰胺类应用剂量较大，或本类药物剂量较高而具有杀菌作用时，或在用药顺序上?－内酰胺类先于大环内酯类，则不会发生拮抗作用，而且也无证据表明两者合用可产生拮抗作用（仅临床上曾报道青霉素与金霉素联合治疗肺炎链球菌脑膜炎病死率71.4%高于单一大剂量青霉素组30.2%，但可比性不详），相反新近报道联合应用者疗效提高。 喹诺酮类(Quinolones) 喹诺酮类为全合成抗菌药物,由于该类药物中均具有喹诺酮的基本结构,故由此而命名。 该类药物主要通过拮抗细菌的DNA旋转酶，从而阻断细菌DNA的复制而产生快速杀菌作用。 自1962年合成第一个喹诺酮类药物萘啶酸以来，现已有许多新品种用于临床，目前临床应用的主要为含氟的第三代喹诺酮类。 喹诺酮类 此类药物抗菌谱广，尤其对G-杆菌（包括绿脓杆菌和嗜军团菌）有较好的抗菌活性，对G+球菌（包括产酶金葡菌）、支原体、衣原体、结核杆菌也有效。 这类药物中，以环丙沙星作用较强，新合成的司氟沙星对G-杆菌的作用类似与环丙沙星，但对G+球菌及支原体等作用更强，对结核杆菌的作用也明显增强（约为环丙沙星的3倍，氧氟沙星的10倍）。 血清半衰期长，并有抗生素后续作用（PAE）。 喹诺酮类 喹诺酮类的不良反应主要为消化道症状和神经系统不良反应（如失眠、抽搐等，因抑制中枢神经介质?-氨基丁酸与受体结合）以及光敏反应（司氟沙星较常见）等，癫痫等患者应慎用。 因在幼年动物实验中大剂量曾导致软骨损害，故不宜用于孕妇、16岁以下儿童。 部分药品可引起较重的不良反应，如溶血性尿毒综合征（替马沙星，Temafloxacin）、Q-T间期延长（格帕沙星，Grepafloxacin）、急性肝坏死（曲伐沙星，Trovafloxacin）等，已被淘汰。 喹诺酮类 喹诺酮类 其它抗菌药物 其它抗菌药物