肺动脉栓塞有效治疗.pptVIP

手术在低温体外循环及深低温（18℃~20℃）停循环辅助下进行。采用胸骨正中切口，升主动脉插管和上、下腔静脉插管后开始体外循环。降温过程中游离上腔静脉并显露左右肺动脉并在其后壁建立剥离层。通常在停循环前可去除肺动脉内的血栓。但血栓内膜的完整剥离需停循环以获得良好的手术野。当鼻咽温度达18℃时，升主动脉阻断，经主动脉根部灌注冷晶体停跳液。每次停循环时间限制在20min之内，之后恢复关注10min。先清除右肺动脉，然后清除左侧，均至亚段水平。剥离时需轻柔、渐进。血栓内膜清除后，恢复循环。探查三尖瓣和右房，必要时行三尖瓣成型术。当血流动力学稳定且体温正常时，停体外循环 肺动脉血栓内膜剥脱术 手术方法 术前： 给以强心利尿等治疗，改善右心功能，加强支持治疗 术前1周停用抗凝剂 安置下腔静脉滤器，防止下肢静脉产生的栓子进入肺循环 术后：预防再灌注肺水肿和肺动脉高压（术后主要死因） 预防再灌注肺水肿：限制液体入量、提高胶体渗透压及加强利尿，同时进行呼吸道的管理 预防肺动脉高压充分镇静、过度通气及血管扩张剂的应用 术后应进行抗凝治疗，手术当晚如无出血征象可给予肝素，气管拔管后口服华法令，终身服用 肺动脉血栓内膜剥脱术围术期处理 小 结 危险分层 大块性肺栓塞 非大块性肺栓塞 次大块性肺栓塞 无明显血流动力学异常 （血流动力学异常、高危） 中低危 溶栓 机械治疗 抗凝治疗为主 机械治疗 + 抗凝 介入 外科 IVC置入 IVC置入 + 支持 肺动脉栓塞的治疗 江苏省徐州医学院附属医院心内科 潘德锋 定 义 肺栓塞：外源性栓子或来自静脉及右心系统的内源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起心肺循环障碍的临床病理生理综合征。 肺梗死：发生肺出血或坏死者。肺梗死多发生在较大栓子阻塞肺动脉24~48小时，支配病灶的支气管动脉同时受损的情况下。 肺栓塞中发生肺梗死者不足10%。 分 类 （欧洲心脏病学会肺栓塞工作组） 大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或2个以上肺叶者，或栓塞少于2个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压≤90mmHg或血压下降≥40 mmHg持续50分钟以上，而非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。 非大块肺栓塞：不属于上述情况。 次大块肺栓塞：超声心动图表现右心室运动减弱的非大块肺栓塞患者。 治 疗 特点： 临床医师常遇到并需及时处理的急症之一 正确治疗者病死率为8%左右 治疗不当者病死率高达25%~30% 治疗目的： 渡过危急期 缩小或消除血栓 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 防止再发 治 疗 方 法 一般治疗及支持治疗 药物治疗 介入治疗 外科治疗 治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法 一 般 治 疗 收入监护病房，监测生命体征及血气分析 绝对卧床 胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱 缓解肺动脉和冠状动脉痉挛，给予阿托品0.5mg~1.0mg静推 解除气道痉挛，可给予氨茶碱 对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭的病人，吸入一氧化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。 支持治疗 （呼吸及循环） 呼吸支持：缺氧及低碳酸血症 PaO2＜60~65mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧 注意：机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正 压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低 潮气量（7ml/Kg），并给予低液体负荷。 循环支持：血流动力学不稳定 低血压或休克，可予多巴胺、阿拉明等，维持SBP≥90 mmHg，多巴酚丁胺即可改善心功能，又可扩张肺动脉，可作为一线药物使用，维持心脏指数〉2.5L/min·m2，尿量＞50ml/min。 心衰和心律失常，可予西地兰、毒K、利多卡因、维拉帕米等药物。 药 物 治 疗 溶栓治疗 抗凝治疗 溶 栓 治 疗 优点： 溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善 提高大块肺栓塞患者的存活率，而对非大块肺栓塞的患者，结果尚不明确 有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率 可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动脉高压的发生率 溶栓时间窗： 症状发作后2周内，2周以上者也可能有效 溶栓治疗的指征及原则 指征： 大块肺栓塞超过2个肺叶血管 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者 对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据（如次大块肺