主动脉疾病诊断及治疗.pptxVIP

上海市静安区中心医院心脏内科复旦大学附属上海市静安区中心医院心内科陶文其2001年ESC公布世界上首个有关主动脉疾病的指南 《主动脉夹层的诊断和治疗》2010年ACCF/AHA胸主动脉指南2014ESC——主动脉疾病诊断和治疗指南首个涵盖总结整个主动脉疾病的指南，体现了将主动脉视为一个整体器官的理念。从急性主动脉综合征到慢性主动脉疾病进行了全面阐述主动脉解剖结构及影像主动脉解剖和影像正常成年人的主动脉直径不超过 40mm，且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压等均可影响主动脉直径 通常：男性每 10 年主动脉直径扩张 0.9mm，女性为 0.7mm。 这种生理性扩张造成脉压升高，机制或与胶原 / 弹性纤维比例有关。主动脉疾病分类及病理生理1.主动脉瘤 2.急性主动脉综合征 主动脉夹层主动脉壁间血肿主动脉穿透性溃疡 创伤性主动脉损伤假性动脉瘤主动脉破裂aortic aneurysms,acute aortic syndromes (AAS) aortic dissection(AD), intramural haematoma (IMH), penetrating atheroscleroticulcer (PAU) traumatic aortic injury (TAI), pseudoaneurysm,aortic rupture, atherosclerotic and inflammatory affections主动脉疾病的相关临床症状（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸动，伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛，患者或有“破裂感”。应考虑主动脉夹层（AD）或急性主动脉综合征（AAS）。（2）咳嗽、气短、吞咽疼痛或吞咽困难。应考虑胸主动脉瘤（TAA）。（3）持续或短暂性腹部疼痛、腹部不适，腹部搏动感或少量进食后出现饱食感。应考虑腹主动脉瘤（AAA）。（4）卒中、短暂性脑缺血或跛行。或为考虑主动脉动脉粥样硬化引起的继发症状。（5）快速进展的主动脉病变或引起左喉返神经麻痹，造成患者声音嘶哑。 有时可以仅凭一些腹部或胸部的明显症状（听诊、问诊）判断患者是否存在主动脉病变。另外，临床医生应关注患者双上肢血压是否有差异，并掌握患者脉搏情况。对主动脉疾病进行评估的流程1. 临床表现：症状呈多样化（见上页），可无明显症状，也可表现为突发剧烈撕裂样疼痛（主动脉夹层常见）2. 实验室检查：对于确诊急性主动脉疾病意义不大，可作为对影像检查的辅助3. 影像学检查：包括胸壁超声心动图（TTE）、食管超声心动图（TOE）、CT、MRI 及 主动脉造影术对于主动脉成像的临床建议（1）推荐在临床已知的解剖学标志处，垂直其纵轴检测主动脉直径。（Ⅰ，C）（2）若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径动态变化，推荐使用医源性损害程度最小的影像学手段（详见表二）。（Ⅰ，C）（3）若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径动态变化，推荐尽可能使用相同或原理相似的影像学手段。（Ⅰ，C）（4）在检测过程中，推荐分别评估相关主动脉节段的直径及病变情况。（Ⅰ，C）（5）除非是急诊环境，否则推荐评估患者肾功能、妊娠情况、造影剂过敏史等相关病史，以便为患者选择辐射暴露程度的影像学检查方式。（Ⅰ，C）（6）应评估辐射暴露风险程度，这点对于年轻患者或需接受反复影像学检查的患者尤为重要（Ⅱa，B）（7）特殊情况（如身材体型处于离群值的患者），可通过患者体表面积估算主动脉直径。（Ⅱb，B）常用影像学手段对主动脉疾病诊断方面的长处及不足 随年龄不断增大的主动脉僵硬度是主动脉血管壁病变中可以最先检测出的临床表现之一；该指标是心血管疾病风险及预后的独立预测指标, 临床上通过脉搏波传导速度及反射波增强指数评估主动脉僵硬度。颈动脉 - 股动脉脉搏波传导速度是评估主动脉僵硬度的“金标准”。根据 ESC2013 高血压指南，该指标正常阈值应大于 10 m/s。但是，临床检测中应该特别注意的是脉搏波传导速度易受血压影响主动脉疾病总的治疗原则非手术治疗原则药物治疗是基石——控制患者血压及心肌收缩治疗伴发疾病——糖尿病、高血脂、冠心病等生活习惯调整——戒烟、适量运动胸主动脉腔内修复术（TEVAR）及腹主动脉腔内修复术是主动脉病变手术治疗中常用的方式。（1）推荐使用多学科评估患者个体情况以确定患者是否适宜接受?TEVAR?或主动脉腔内修复术（EVAR），包括解剖学、病理学、发病率以及疗效预期持续时间等因素。（Ⅰ，C）（2）为了手术安全及?TEVAR?手术效果的持久性，推荐预留充足的近端及远端支架放置区域（至少?2cm）。（Ⅰ，C）（3）对于动脉瘤患者，推荐支架移植物的直径大于支架放置区域直径，两者差距不小于主动脉支架参考值的10%?至?15%。（Ⅰ，C）（4）在支架移植期间，推荐血压监