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第三十八章胃、十二指肠疾病 本章所需掌握内容 胃十二指肠溃疡的手术适应征*** 胃十二指肠溃疡的手术手术方法的选择*** 胃十二指肠溃疡的术后并发症** 胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的临床表现*** 胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的诊断*** 胃十二指肠溃疡的手术急性穿孔、大出血、幽门梗阻的治疗*** 胃癌的生物学行为* 胃癌的临床表现*** 胃癌的诊断*** 胃癌的治疗** 解剖生理概要 胃分为三个区域:上l／3即贲门胃底部U(upper)区；中1／3即胃体部M(middle)区及下l／3即幽门部L(lower)区。 胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层 胃的内分泌功能：胃窦粘膜有分泌胃泌素的G细胞、分泌生长抑素的D细胞和嗜银细胞，它们是胃－肠胰腺内分泌系统的一部分。该系统还有多种细胞，可分泌多种多肽类物质(如VIP)、组胺及五羟色胺(5－HT)。 解剖生理概要 胃的血管 胃的动脉：来源于腹腔动脉干 胃大弯：有发自脾动脉的胃网膜左动脉和发自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉构成 胃小弯：有发自腹腔动脉干的胃左动脉和发自肝固有动脉的胃右动脉所形成的动脉弓。 胃短动脉：发自脾动脉并走行到胃底。 胃后动脉：发自脾动脉主干或其分支分布于胃体后壁的上部 胃的静脉： 胃的静脉与同名动脉伴行，最后均汇集于门静脉 胃的淋巴引流 胃的输出淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支，逆动脉血流方向走行，向其根部聚集，在其走行途中，沿动脉旁分布有16组淋巴结。 依据胃周围淋巴的主要引流方向可分为以下四群：①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群； 　②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群； 　③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群； 　④胃大弯上部淋巴结引流至胰脾淋巴结群 胃的运动神经 交感神经： 　来自腹腔神经丛，作用是抑制胃的分泌和运动功能 副交感神经： 　来自左、右迷走神经，促进胃的分泌和运动功能 　左迷走神经：在贲门前面，分出肝支和胃前支(Latarjet前神经)； 　右迷走神经：在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支(Latarjet后神经)。 　 迷走神经的胃前、后支部沿胃小弯行走，分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁 最后的终末支： 　在距幽门约5—7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。 胃的生理:运动和分泌两大功能 胃运动功能调节： 胃排空： 　食物由胃进入十二指肠的过程。受神经和体液因素的调控 胃肠激素： 　在对胃运动和胃排空的调节两方面均发挥重要作用，它们以内分泌、神经内分泌或作为肽能神经递质等方式对胃排空进行精细调节。 神经调节： 　①迷走神经为混合性神经，其内脏运动(副交感)纤维，主要通过神经递质如乙酰胆碱和激肽刺激平滑肌运动。迷走神经所含的内脏感觉纤维使胃底在进食时产生容受性舒张； 　②交感神经主要是通过减少胆碱能神经元释放神经递质或直接作用于平滑肌细胞而抑制胃平滑肌运动。 胃分泌调节： 基础分泌(或称消化间期分泌) ： 是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，其量较小。 餐后分泌(即消化期分泌) 　则可以分为三个时相： 　①迷走相或称头相： 　食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中枢，兴奋经迷走神经一方面直接作用壁细胞、主细胞、粘液细胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液，另一方面迷走神经引起G细胞分泌胃泌素，胃泌素刺激壁细胞泌酸。迷走神经兴奋也可刺激胃粘膜肥大细胞的组胺经旁分泌的方式影响胃酸分泌。 　 ②胃相： 　指食物进入胃以后引起的胃酸分泌，包括食物对胃的物理刺激引起的迷走—迷走长反射和食物化学成分对胃粘膜的化学刺激造成的胃壁内胆碱反射短通路，由胃泌素介导。 ③肠相： 　指食物进入小肠后引起的胃酸分泌，包括小肠膨胀及化学物质刺激肠粘膜引起的胃酸分泌。 十二指肠的解剖 分为四部分： ①上部：为十二指肠溃疡好发部位。球部后方有胆总管、胃十二指肠动脉(距幽门1.25cm)和门静脉经过 ②降部：与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管的总开口处即位于其后内侧中部的十二指肠乳头 ③水平部：自降部向左走行，完全固定于腹后壁，肠系膜上动、静脉在横部的末端前方下行 ④升部：先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带(Treitz韧带)固定，此韧带用来确定空肠的起始部。 胃十二指肠溃疡 的外科治疗 1．幽门螺杆菌的致病作用 ①分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤； 　②介导的炎症反应及免疫反应； 　③含有细胞空泡毒素(Vac A)及毒素相关蛋白(Cag A)。以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍，并且其受体被激活而抑制D细胞释放生长抑素，促进胃