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医护一体化文书书写简约版体温单1、正常体温口温:36.3-37.20℃;肛温:36.5-37.7℃腋温:36.0-37.0℃;耳温:36.6-37.5℃ (1)手术患者:术前1天22:00测量体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3天，正常后每日1次(14:00)。(2)危重、高热患者应每4h测量1次体温，高热患者体温降至38.5℃以下每日4次(10: 00. 14: 00.22: 00. 6: 00)，降至正常水平3天后每日1次(14:00)40℃-42℃之间的记录：纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。转入时间由转入科室填写。 体温单体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，前后两次体温断开不相连。物理降温30分钟后测得的体温以红圈“0”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）与降温前体温在同一纵格内相连。下一次再测的体温与降温前的体温相连。发热病人测量体温不在体温单时间点上，做了物理降温的，在护理记录单上记录。病人因做特殊检查或其它原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单的相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱，并记录在护理记录单上其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，在34-35℃之间写“拒测”、“外出”、“请假”，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温单2、脉搏脉搏大于180次/分的，在体温单180次处画●，并在●上面画↑，护理记录单记录具体数值。3、呼吸正常呼吸频率：16-20次/分，超过24次/分为呼吸增快（气促），少于12次/分的呼吸过缓。使用呼吸机患者的呼吸以“?”表示，恢复自主呼吸后按常规记录。4、血压（1）入院时，入院次日，术前一天及送手术前常规测量血压，住院期间每周测量血压一次。（2）患者病情发生变化，调整升压或降压药前后，需测量血压。体温单入量（食物含水量、每次饮水量、静脉输注的各种药物以及鼻、胃管、肠管输注的营养液等）出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）将24小时总出入量记录在相应日期栏内（前一日的体温单处），零点以后入院的患者记录在护理记录单上；每隔24小时填写1次，不足24小时按实际时间记录：如1500/13（四舍五入法），满24小时不需写时间。体温单大便应在14：00测体温时询问病人24小时大便次数或（大便失禁）特殊情况：灌肠后大便以”Ｅ”表示，例：1/Ｅ表示灌肠后大便1次；0/Ｅ表示灌肠后无排便；11/Ｅ表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；”※”表示大便失禁，”☆”表示人工肛门．尿量将24小时小便总量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次，不足24小时按实际时间记录：如1600/15.特殊情况：“※”表示小便失禁，导尿以”Ｃ”表示，长期留置尿管以”Ｃ+”表示．长期留置尿管尿量记录：量/Ｃ+/时间(小时数)，如：2800/Ｃ+/20；满24小时：3000/Ｃ+.体温单体重新入院当日，术前一日患者应当测量体重并记录，妊娠妇女、住院患者每周测量1次并记录，新生儿和腹水，水肿，透析患者每日测量1次并记录。身高新入院患者测量身高并记录，余患者根据医嘱或专科要求测量并记录护理记录单1、记录频次(1)一般情况下每周至少记录一次，手术当天要有术后护理情况的记录，术后三天含当天)每班至少记录一次。(2)危重病人至少每班记录一次，病情变化、特殊用药、特殊检查实时记录临床表现及护理措施、健康教育内容。(3)一级护理病人每天记录一次，病情变化、特殊用药、 特殊检查实时记录临床表现及护理措施、健康教育内容。(4)二级护理病人每周记录一次，病情变化、特殊用药、特殊检查实时记录临床表现及护理措施、健康教育内容。护理记录单2、各项护理记录的内容(1)首次护理记录:(患者入院的第一次护理记录)内容主要包括患者本次入院的时间(在空白栏内填写具体时间即可，护理首次记录内容不用再写具体时间)，入院方式，护理常规要求的病情观察内容，入院后护理措施，健康宣教内容(对症宣教)，护理安全警示(需注明起始时间)，需要向下一班交待的病情观察、检查、治疗、用药、护理重点等。护理记录单2、各项护理记录的内容（2）病程护理记录（患者住院期间护理过程的经常性，连续性记录）内容主要包括：病情观察重点，护理措施和效果，以及向患者交代的有关注意事项，健康教育执行的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评估。医嘱单有的用药不用写．（3）转科记录（转入记录、转出记录）转入记录：转入原因，转入时间，转入后处理转出记录：转出原因，转出时间，途中注意事项。护理记录单2、各项护理记录的内容（4）抢救记录：包括病情变化，抢救时间，抢救经过，护理措施，效果评估。（5）死亡记录：包括病情变化，抢救时间，抢救经过，死亡原因，死亡时间（具体到分钟）（6）出院护理记录：出院护理记录包