呼吸机脱机精编版.pptVIP

七、长期机械通气的撤机 定义：除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），撤机失败3个月，为长期机械通气（Permanent Mechanical Ventilation PMV）。 在八十年代以前，这些患者长期在ICU中治疗，消耗了大量资源。对于康复的长期机械通气患者ICU不是适宜的治疗场所 ，应在医院内或医院外建立专门的撤机康复病房。部分长期机械通气的患者通过有计划的锻炼仍有撤机的希望[97-100]，不能撤机的患者应制定终生的机械通气方案。 长期机械通气的患者很少采用每日自主呼吸试验，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT步骤。撤机锻炼的过程中医务人员应留在患者身边，給予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲劳。 推荐意见：长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（推荐级别 B级 由设计合理、管理、对照试验提供的科学依据（随机与非随机）统计学显著性一致。（A） 由观察研究或对照试验提供的几乎一致结果的科学证据。（B） 历史对照研究（B） 动物实验研究，病例报告（C） 专家观点（D） 推荐1：机械通气超过24小时患者，应寻找通气机依赖的所有原因，尤其是在尝试脱机失败的患者，解决通气和非通气方面所有可能的问题应是解决脱机过程重要的一部分。[B] 推荐2： 当通气机支持进入脱机过程可采用以下模式完成脱机过程：CPAP/ps，A/C，SIMV，SIMV/ps，BiPAP/ps，ASV，CPAP/pps.ATC[24，26，47-65]。[B] 推荐3：呼衰接受机械通气患者应满足以下标准方可经历中断呼吸机支持的正规评价：[B] 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解 足够氧合（如PaO2/FiO2 200mmHg，PEEP≤5cmH2O，FiO2≤0.4以及pH≥7.25） 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及多巴酚丁胺） 有初始吸气能力 推荐4：对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应在自主呼吸模式期间进行，而不是仍在控制通气支持时评估，初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式SBT的能力。评估正式SBT期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机撤离。[A] 推荐5： 患者成功脱机人工气道的拔除应根据气道开放状况及病人气道的保护能力[C] 推荐6： 机械通气患者SBT应确定SBT失败原因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合脱机标准，应在24小时内接着做SBT。[B] 推荐7：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。[A] 推荐8：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策略，应该用于外科术后病人。 外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛是通气机依赖的主要原因。适当镇静止痛的通气策略缩短通气机支持期限。[A] 推荐9：通气机依赖病人气管切开的作用[B] 对危重通气机依赖患者提供长期辅助通气常需做气切术。包括改善病人舒适度，更好的气道管理，降低气道阻力，增加病人活动，有利于病人发音讲话，可以从口进食而且安全，理论上讲这些优点可减少通气机相关合并症，促进通气机依赖病人脱机，然而，存在手术过程的危险和费用问题。 推荐10：需长期时间带机患者在通气机治疗开始稳定以后应考虑气管切开，作气切病人会得到更多益处 [B] 推荐11：除外有明确的不可逆疾病（如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩侧索硬化）病人需长时间机械通气支持，超过3月脱机失败才考虑永久性通气机依赖[4，19，69，143-145]。[B] 推荐12： 长时间机械通气患者的脱机策略应缓慢并应包括逐渐延长的自主呼吸试验。[B] 推荐13：短期评价脱机成功与失败时间24-48小时。[D] 撤机失败的原因 撤机筛查 自主呼吸实验（SBT） 气道评估 SBT失败的原因 术后机械通气患者的呼吸机撤离 长期机械通气的撤机 呼吸机撤离的重要性 延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用。 过早撤离呼吸机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。 近年来大量文献证实呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气患者的病死率。 一、撤机失败的原因 原因 描述 神经系统 中枢驱动；外周神经 呼吸系统 机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的负荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取 气体交换特性：通气/血流比 心血管系统 心脏功能不全，缺血性心脏病 心理因素 焦虑和恐惧 ①神经系统因素 位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息）