岗前培训之病历书写精编版.pptVIP

被水泡了怎么办 封存袋 小结 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 Thank You! * 2017-07 尸检告知内容 法定注意事项： 1、决定权在患方手中 （医疗机构只有告知与配合的义务） 2、时限要求 有冻存条件的，患者死后7天内 无冻存条件的，患者死后48小时内 尸检的重要性 不尸检的不利后果 《侵权责任法》知情同意的规定 第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第二部分 深度解读 2013版医疗机构病历管理规定 一、2013版病历管理规定之 亮点 主要变化 结构与条理 明确了“病历”与“病案”的概念、关系及顺序 新技术的应用：电子病历、缩微技术 住院病历的封存应是复印件 医疗机构的单方封存权 患者隐私权的保护 强化患者知情同意权 医疗机构变更或撤消后病案的管理 主要变化-1 颁布部门与框架 2013版 2002版 新版说明 7章 不分章 结构规范 32条 23条 内容丰满 国家卫生计生委 国家中医药管理局 卫生部 (国家中医药管理局) 扩大使用范围 2002版 卫生部关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，卫生部和国家中医药管理局制定了《医疗机构病历管理规定》。此规定业经2002年7月19日部务会讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。 　　　　　　　　　　　　　　卫　　生　　部 2002年8月2日 2013版 进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。 国家卫生计生委 国家中医药管理局 2013年11月20日 2013版的结构 章序 章名 条文数 1 总则 6 2 病历的建立 3 3 病历的保管 5 4 病历的借阅与复制 9 5 病历的封存与启封 4 6 病历的保存 3 7 附则 2 从篇幅上看侧重比例 出发点：医疗纠纷 主要变化-2 增加了病历的种类形式 纸质 病历、电子病历 病历、病案 强化了患者隐私权的观念，但仍有不足 增加了病历管理的要求和内容 病历质量控制制度 为同一患者建立唯一的标识号码 病历、病案文件排序 门诊病历管理内容增加（1?3） 主要变化-3 规范了病历借阅制度 修改和调整了病历复制制度 增加了人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 病历范围：部分或全部病历 对工作人员有证件及文件要求 环节病历可以复制 增加了病历的封存与启封的规定 增加了病历保管规定 二、2013版病历管理规定之 瑕疵？缺陷？ 主要问题-1 概念错误、混乱 病历的概念错误依然存在 病历、病案 是否存在真正意义的电子病历？打印病历？ 本人、代理人、委托代理人、法定代理人 法定继承人、遗嘱继承人 调取病历的主体未能穷尽 没有第三方调解机构 患者本人的权利反而处于弱势地位 从而涉及隐私权的保护 措辞极不严谨、规范 比如第4条、第6条 病历封存对象——复制件（与上位法冲突） 三、2013版病历管理规定之 适用难点与应对初探 潜在法律风险 门急诊病历由医院保管须取得患者同意（10） 门诊检查资料交由患者保管（11） 环节病历可以复制、可以封存 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门调取病历的权利依据是什么 (与上位法) 医疗机构撤销后，卫生行政机关附有病历保管义务(民营)（卫生行政部门自己下套）