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A9 进场材料报验单 工程项目名称：天水市成纪大道及防洪综合治理工程 施工合同号：C03 编号：001 致：北京中城工程监理有限责任公司（项目监理机构）： 我方于2013年01月18日进场的原材料经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、复试试验报告。 承包单位：（章） 负 责 人： 日 期：2013年3月16日 名称 碎石 碎石 碎石 规格及型号 5~10mm 10~20mm 5~31.5mm 本批数量 400m3 400m3 400m3 供货单位 麦积渭河 麦积渭河 麦积渭河 到达时间 2013-01-17 2013-01-17 2013-01-17 合格证 来源或产地 麦积渭河 麦积渭河 麦积渭河 使用部位 混凝土工程 混凝土工程 混凝土工程 自验情况 取样地点及日期 C03拌合站 C03拌合站 C03拌合站 检验人及检验日期 检验结果 符合要求 符合要求 符合要求 使用日期 监理审查意见 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构：（章） 专业监理工程师： 日 期： 注：本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A9 进场材料报验单 工程项目名称：天水市成纪大道及防洪综合治理工程 施工合同号