控制医疗保教材险费不合理使用的实践与探索精资料.docVIP

PAGE 6 - 控制医疗保险费不合理使用的 实践与探索 医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，也是保障范围最广、运行机制最复杂的一个项目，它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用。随着社会主义市场经济体制的逐步建立，医疗保险问题也成了社会各界关注的热点 ，特别是医疗保险费用的居高不下已经成为困扰医疗保险发展的一大难题。敖汉旗自1998年开展职工医疗保险至今已发展参保单位226个，总参保人数达18619人，在医疗保险费的使用上尽管能做到收支平衡略有节余，但是同样面临医疗保险费日益攀升的难题，并一直寻求破解的办法。 医疗保险费居高不下并不断攀升的原因 1、一人吃药，全家报销。由于离休人员的医药费全额报销，因此搭车吃药的现象不足为奇 ，甚至成为“顽症”，这极大的浪费了医保资金。 2、小病大医，住院率高。门诊费用不能报销，参保病人只要有病便想到住院，出现了挂床住院甚至冒名顶替的现象。定点医疗机构受经济利益的驱使，鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，造成“小病大养”甚至“无病住院”，增加医保基金的负担。同时受医疗资源结构不合理的影响，处于对旗县、乡镇级医院医疗条件的质疑，一些小病因为享受医保也到沈阳、北京等大城市去就诊，这无形中加大了医保资金的压力。 3、医疗保险体制外的因素，导致医药费居高不下。医疗保险本着以人为本的原则，用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。但是这是医保无法解决的问题，只有诉诸医院。新的《医疗事故处理条例》的出台对医院在医疗安全上的要求更高、更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担加重，给医疗保险基金支出造成新的压力。 4、骗保现象的存在，无疑加重医保负担。敖汉旗在2007年至2008年度查处伪造药费单据十余件，骗取药费的数额高达56050.09元，针对这一行为只有加大查处力度，避免骗保行为的发生和医保资金外流。 5、敖汉地区属肿瘤病高发区，参保人员中仅癌症患者平均每年达130人之多，并呈上升趋势，如果不加强医保基金的严格管理，最终会使有限的医保基金保不了险，失去保障功能。 针对医疗保险存在的诸多问题敖汉旗社会保险局一直在寻求破解办法，在工作实践中总结出一套适合本地区特点的经验和方法。 在实践中不断寻求破解之路 1、以特色服务促管理 。敖汉旗在医疗保险管理过程中始终坚持“以人为本”的原则，社保部门自己的医疗服务中心，在为全旗参保人员提供良好的医疗服务的基础上，充分发挥在医药管理方面的内行作用，强化对医疗费的管理。医疗中心在全旗选聘知名中西医医师坐诊，医疗设备先进，诊室齐全，药品管理规范， 通过正规渠道进药、定期请药检部门抽查等方式保证药品质量，通过货比三家的方式求得最低购买成本，并结合国家发布的药品价格公告确定最终售价的“三比一讲一结合”的方法来保证药品最低售价。在管理办法上实行挂账和上门望诊制，参保人员持医保手册就可以挂账就医用药，挂帐的最高限额按医疗保险有关政策确定。对离休人员的药费进行严格监管，规定各定点医疗机构一张处方只许开三天的药量，多开不付，很好的控制了一人吃药，全家报销的现象。上门望诊主要针对特殊群体，对身患重病不能来中心治疗的离退休人员，或以推托不能动身为由套取药费的人员，主治医师和护士亲自上门就诊治疗，严格用药规程和药量，并严格就诊程序，遏制“ 小病大养、无病保养”等不正常现象。为了切实掌握每位离退休人员的身体健康状况，敖汉旗社保局为参加医疗保险的离退休人员建立了健康档案。力求服务端口前移，有计划地开展健康教育、疾病预防控制和保健工作。 充分利用敖汉旗地下温泉水热资源的保健作用，每年组织参保离退休人员到当地温泉渡假村做水疗保健，水疗费用由社保局清算。真正做到了花钱少，预防早，服务人性化。通过这些措施实现了离休人员年人均医药费不超过5000元的标准。 2、定点管理，严把住院、转院关口。敖汉旗社保局在规范医疗服务行为，促进医疗机构公平竞争的基础上，本着“突出城镇、兼顾农村”的原则，在旗内确定了34家门诊定点医疗机构，7家住院定点医疗机构，7家定点零售药店， 旗外确定了三个可转诊转院的地区， 社保局与这些定点医疗机构和定点药店签订了“医疗服务协议”，明确细化了双方的责任、权力和义务。为了最大限度地杜绝小病住院、泡药费等现象，敖汉旗社保局严把入口关，参保职工住院先由定点医院主治医师开据住院诊断证明经院长同意，社保局（所）批