麻醉学全套课件.ppt

* 一点穿刺法联合阻滞 * 第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的 监测和管理 * 外科疾病或并存疾病 手术创伤及失血 体位的改变 麻醉方法和药物 严重者可危及病人的生命 * 循环系统的监测与管理 呼吸系统的监测与管理 体温监测与管理 麻醉深度的监测与管理 其他监测与管理 一、 麻醉期间的监测与管理 * (一)循环系统的监测与管理 脉搏 动脉压 心电图 中心静脉压 微循环变化 其它血流动力学参数 * * (二)呼吸系统的监测与管理 脉搏血氧仪 吸入气氧浓度监测 呼气末二氧化碳(ETCO2)监测 机械通气时肺通气功能的监测 * * (三)体温的监测与管理 皮肤：不能反映深部温度 腋窝：一般较深部温度低1℃ 直肠：不能反映麻醉期间体温的早期变化 食管：可精确反映深部温度和血液温度 鼻咽：可精确测量脑部温度。头外伤和脑脊液鼻漏病人为相对禁忌 鼓膜：测量迅速、准确，可代表深部温度 通过肺动脉导管直接测量深部温度 * (四)麻醉深度的监测与管理 * (五)其它监测与管理 肌松监测 尿量：正常24小时尿量不少于700ml ，每小时不少于30~40ml (0.5ml/kg) 电解质及渗透浓度监测 * 脉搏血氧饱和度 心电图 至少每15分钟记录一次生命体征，包括血压、心率、呼吸频率及病人清醒程度 体温 苏醒延迟、呼吸功能尚未完全恢复而需辅助通气者，应定期监测潮气量和自主呼吸频率，必要时行动脉血气分析 二、 麻醉后恢复期的监测与管理 * 呼吸系统：呼吸道梗阻、通气不足 循环系统：低血压、高血压 苏醒延迟：麻醉药残余、呼吸功能不全、术中严重意外、体温异常 疼痛 恶心、呕吐 术后躁动 麻醉后恢复期常见问题的处理 * 第七节 控制性降压和全身低温 * 一、 控制性降压 是利用药物或（和）麻醉技术有意识地降低病人血压，降低血管张力，减少术中出血。 * (一) 基本原则 保证组织灌注 掌握血压控制标准 s=80mmHg MAP 50~60mmHg 或基础血压30% 尽量缩短降压时间 重视体位调节 加强监测 * （二）控制性降压的“安全限” 收缩压或MAP允许降至基础血压的2/3，青年人收缩压降至60~70mmHg，老年人降至80mmHg为宜 MAP不应低于50mmHg，必须降至50mmHg时，持续时间不得超过30分钟 手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准，每次降压时间最长不宜超过1.5小时 * （三）方法 吸入麻醉药 血管扩张药 硝普钠(sodium nitroprusside) 　 硝酸甘油(nitroglycerin) 　 酚妥拉明(phentolamine) * (二)药物的作用部位 蛛网膜下腔阻滞： 直接作用是脊神经根和脊髓表面 用量小、浓度高 硬膜外腔阻滞： 蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根 椎间孔－椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面 * （三）阻滞作用和麻醉平面 感觉神经被阻滞后，即能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导 交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应。 运动神经被阻滞后，又能产生肌肉松驰。 由于神经纤维的粗细不同，交感神经最先被阻滞，且 阻滞平面一般要比感觉神经高2-4个节段；运动神经最 晚被阻滞，其阻滞平面比感觉神经约低1-4个节段 麻醉平面：指感觉(多指痛觉)被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围 * 脊神经在体表的节段分布 * （四） 椎管内麻醉对机体的影响 1：对呼吸的影响 取决于阻滞平面的高度 2：对循环的影响 交感神经被阻滞→小动脉舒张使周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加→回心血量减少，心排血量下降而可能产生低血压。交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强→ 心率 ↓ 3：迷走神经功能亢进→胃肠蠕动↑→容易诱发恶心呕吐 4：肝、肾功能无明显影响 * 三、 椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞 蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞 * 蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 　 将局麻药注入到脊髓腰段蛛网膜下隙中，阻滞相应脊神经根或神经的传导，达到其支配区域的麻醉效应。 * 　　 比重：一般用重比重液 　　 穿刺：脊髓终止于脊柱的L1椎体下缘或L2椎体上 　 缘。成人选L3-4间隙，可上移或下移一个间隙 　　 定位：两侧髂嵴连线与脊柱相交处为L4棘突 L3-4间隙 　 麻醉药：1：1：1 溶液 * 穿刺术 *