安徽省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书1.pdfVIP

技术编号□□ □□ □□ □□□□ 安徽省省第 二 类 医 疗 技 术 临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 申请 书 医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 年 月 日 填 写 说 明 一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹 要清晰易辨。 二、本申请书一式 10 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。 三、本申请书应附如下资料： 1．医疗机构执业许可证复印件（加盖公章） 2 ．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、 人员情况、 设备和技术条件情况等） 3 ．本机构医学伦理审查报告 4 ．本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专 业、职务