中国设备维修安装企业安全生产合格认证申请表.PDFVIP

附件2 受理申请编号： 中国设备维修安装企业 安全生产合格认证 申请 表 企 业 名 称： 填 报 日 期： 中国设备管理协会编制 — 1 — 填 表 说 明 一、本表用于设备维修安装企业申请安全生产合格证。 二、本表填写一式三份，使用计算机打印或使用黑色钢笔、签 字笔填写，字迹工整，不得随意涂改。 三、受理申请编号由审查单位填写，本表第一至第六部分由企 业如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表不够填写，可自行加页。 五、各省、市设备管理协会自收到申请表并受理后10 个工作日 内，进行实地考核。 — 2 — 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码） 照 片 （一寸） 郑重声明：本企业填报的《中国设备维修安装企业 安全生产合格认证申请表》及附件材料的全部内容是真 实的，无任何隐瞒和不实内容。如有隐瞒情况和提供虚 假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受发证部门按管理办 法给予的处理。 企业法人代表： （签名） （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 组织机构代码 注册地址（邮编） 办公地址（邮编） 固定生产作业 场所地址 营业执照注册号 成立时间 经营期限 联系人/手机 传真电话 电子邮箱 从业人员人数 设备维修 业务范围 资质证书 证书编号 有效期 上年度经营 固定资产 注册资金 业绩（万元） 本年度因 上年度因工伤 专业技术 工伤亡事 亡事故人数 人员人数 故人数 — 3 — 二、企业主要负责人简况 法定代表人