肺栓塞的发病机制诊断和处理.pptVIP

肺栓塞 (pulmonary embolism, PE) 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 定义及分类 肺栓塞的种类 血栓性肺栓塞 空气栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 肿瘤 共性 特殊性 肺栓塞共同病理过程 栓子 静脉 右心 肺动脉及其分支 进入左心的血量急剧下降 肺动脉压骤升 右心增大 右心衰 换气障碍 低氧血症 CO2潴留 低血压 休克 心脑缺氧多器官衰竭 凝血障碍DIC 激活凝血 激活炎症 全身炎症反应 机械栓塞 生化反应 脂不同肺栓塞致病机制的差异 血栓性肺栓塞 空气栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 羊水栓塞 脂肪栓塞 血栓性肺栓塞 空气栓塞 机械栓塞 生化反应 肺栓塞共同临床表现 低氧血症 高碳酸血症 低血压或休克 右心增大或衰竭 心律失常甚至骤停 呼吸困难 胸痛 咯血 意识消失 突然性 全 麻 状 态 非全麻状态 静脉系统的栓子进入体循环，引起组织器官的动脉栓塞、缺血缺氧、炎症渗出和功能障碍 小于7-10um，如脂肪栓子可直接通过肺循环，进入左心 左右心 之间的缺损(5-10%卵圆孔未闭），脂肪栓塞和空气 反常栓塞Paradoxical embolism 血栓基本不会导致反常栓塞 短时间大量空气进入静脉，或卵圆孔未闭，可发生反常栓塞 脂肪栓塞只要有临床症状，基本上都要发生反常栓塞 脂反常栓塞 血栓性肺栓塞：发病特别快，肺是正常的、基本不会导致反常栓塞 脂肪栓塞：发病有一个过程，肺很快出现出血和水肿、基本都会导致反常栓塞 空气栓塞：特殊的操作和损伤，可发生反常栓塞，气和血在心脏中的混动表现特殊的心音 脂不同栓塞不同病理特征 血栓性肺栓塞 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，PTE为PE的最常见类型，通常所称PE即指PTE 血栓性肺栓塞发病率 美国 发病率：心血管疾病第三位 (冠心病和高血压) 每年因静脉血栓住院65万，死亡原因第三位 (肿瘤和心肌梗死) 欧洲 法国、英国、意大利每年发生肺栓塞6～10万人 中国 阜外医院连续900例尸检资料证实：肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11% 血栓性肺栓塞的原因 深静脉血栓形成 ( DVT)是其主要原因 90%由下肢深静脉血栓发展而来 盆腔静脉、深静脉置管 深静脉血栓危险因素 下肢深静脉血栓分型 周围型：指股浅静脉下段以下 的深静 脉血栓形成； 中央型：指髂股静脉血栓形成； 混合型：指全下肢深静脉血栓形 下肢深静脉血栓易患因素 手术外伤史 髋、骨盆、腹部肿瘤、下肢 制动史 外伤、手术、长时间坐飞机 老年人 肥胖 口服避孕药 下肢DVT的症状 下肢肿胀 疼痛 浅静脉曲张 80%的下肢DVT无症状！！！ 下肢DVT的诊断 症状 超声 血管造影 CT MRI 下肢DVT的处理 抗凝 取栓 下腔静脉滤器 下腔静脉滤器适应征 抗凝治疗禁忌而 PE已证实； 尽管治疗充分但抗凝失败（例如复发的PE）； 在高危的病人中预防使用。 IVC滤网预防PE而不是预防DVT，因此当滤网置入时， 应使用肝素抗凝，以防止进一步血栓形成。 中华心血管医学网 本院高危病人预防使用适应征 腘静脉以下不用 股静脉视情况而定 髂静脉以上必须用 卧床患者，特别老年下肢骨折患者，术前常规超声检查下肢DVT DVT一 般 预 防 措 施 卧床时抬高患肢 多做下肢被动运动 多做深呼吸及咳嗽动作 尽早手术(72小时内) 术后尽早下床活动 低危 (40岁以下做小手术） 穿循环压缩弹力袜 (GEC) 中危 (40岁以下做大手术, 40岁以上做任何手术) GEC + 间歇充气压缩装置 (IPC) 或 GEC + LMWH (依诺肝素 20mg，qd) 高危 (60岁以上做任何手术, 有DVT史） GEC + IPC + LMWH ﹡依诺肝素 20mg, 术前12hr, 术后12hr开始给药, q12h 特殊预防措施 DVT引起肺栓塞的时机 长时间卧床或坐位起立走动 麻醉或手术的翻身或体位变多 手术前的抬下肢消毒或驱血 手术中的敲打 患者的搬运 呼吸困难 胸痛 心动过速 低血压 低氧血症 DVT体征 清醒患者临床表现征象 ECG SI , QIII , TIII 完全或不完全右束支传导阻滞 电机械分离 心电图–临床征象 SI QIII, TIII RBBB 心电图基本正常，而血压测不到 全全麻状态下表现 PetCO2 突然下降↓ PaCO2 显著升高 SPO2 ↓ BP ↓ 多排螺旋CT (MDCT) 敏感性、特异性90%以上， 取代肺动脉造影 心脏超声检查 (右心功能不全) 右心增大 右室壁局部运动减弱