医学超级全教学病史与体检9.pptxVIP

第一节 病史采集病史采集对神经系统疾病的诊断是最重要的，超过任何检查手段。某些神经系统疾病，如偏头痛、三叉神经痛、晕厥及原发性癫痫发作等病史可能是诊断的唯一线索和依据，而体格检查和辅助检查只是为了排除其他疾病的可能性。病史采集病史采集中需要注意：1.人文关爱2.系统完整3.客观真实4.重点突出5.避免暗示6.核实病史病史采集重点：1.症状的发生情况：初发时间、发病形式、发病前的诱因和原因2.症状的特点：部位、范围、性质和严重程度3.症状的发展和演变：加重、减轻、持续进展或无变化4.伴随症状和相互关联：5.既往诊治情况：6.与现病有关的其他疾病情况：7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、体重、精神状态及大小便主诉主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦，并促使其就诊的最主要原因，包括主要症状、发病时间、疾病变化或演变情况。医生在询问病史过程中应围绕主诉进行提问。主诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。现病史现病史是主诉的延伸，包括发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程，各种症状发生的时间关系和相互关系，以及发病前的诱因和前驱症状等。通常让患者用自己的语言描述自己的症状。如果患者使用诸如“眩晕”、“视物模糊”等“术语”描述症状时，应询问具体表现以免产生误解。神经系统疾病常见症状的问诊1.头痛：部位、发生形式、性质、加重因素、程度、伴随症状、先兆症状。2.疼痛：部位、发生形式、性质、影响因素、伴随症状。3.感觉异常：麻木、冷热感、蚁行感、针刺感和电击感等，注意询问分布的范围、出现的形式（发作性还是持续性），加重的因素。神经系统疾病常见症状的问诊4.眩晕：眩晕是一种主观症状，患者感到自身或周围物体旋转、飘浮或翻滚。询问时应注意与头晕或头昏鉴别：头晕是头重脚轻、眼花和站立不稳感，但无外界物体或自身位置变化的错觉。头昏是脑子昏昏沉沉，而无视物旋转。对眩晕患者应询问有无恶心、呕吐、出汗、耳鸣和听力减退、心慌、血压和脉搏的改变，以及发作的诱因持续的时间，眩晕与体位的关系。神经系统疾病常见症状的问诊5.瘫痪：应注意询问以下几点1）发病形式：急性起病还是慢性起病，起病的诱因，症状的波动和进展情况。2）瘫痪的部位：四肢瘫、偏瘫、单瘫还是仅累及部分肌群的瘫痪，如为肢体瘫痪还应询问近端还是远端重些。3）瘫痪的性质和程度：是痉挛性瘫痪还是弛缓性瘫痪，是否影响坐、立、行走、进食、言语、呼吸、或上下楼梯等动作。4）瘫痪的伴随症状：有无肢体麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎缩等，有无尿便障碍等。神经系统疾病常见症状的问诊6.抽搐：1）初发年龄2）诱发因素：抽搐发作与睡眠、饮食、情绪和月经的关系。3）发作先兆：有无眼前闪光、闻到怪异气味、心慌、胸腹内气流上升的异常感觉。4）抽搐的部位：是全身抽搐、局部抽搐还是由局部扩展至全身。5）抽搐的形式：肢体是伸直、屈曲还是阵挛，有无颈部或躯干向一侧的扭转等。神经系统疾病常见症状的问诊6）伴随症状：有无意识丧失、口吐白沫、二便失禁、摔伤或舌咬伤等。7）抽搐后的症状：有无昏睡、头痛或肢体一过性瘫痪。8）发作的频率：每年、每月、每周或每天的发作次数，以及最近一次的发作时间。9）以往的诊断和治疗情况。神经系统疾病常见症状的问诊7.意识丧失：1）发生的诱因，有无药物或乙醇滥用，有无外伤。2）发生的频率和持续时间。3）有无心血管和呼吸系统的症状。4）有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁等临床表现。5）意识丧失转醒后有无后遗症。神经系统疾病常见症状的问诊8.视力障碍1）发生的情况：急性、慢性、渐进性，是否有缓解复发。2）发生后持续的时间。3）视力障碍的表现：视物模糊还是完全失明，双眼视力下降的程度，视野缺损的范围，是否伴有复视。神经系统疾病常见症状的问诊9.睡眠障碍：思睡还是失眠，如有失眠要了解是入睡困难还是早醒，是否有多梦，睡眠中肢体有无不自主运动，有无呼吸暂停。既往史既往史的采集同内科一般疾病，但应特别注意与神经系统有关的病史，重点询问以下内容：1.头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史。2.感染病史如脑炎、结核病、寄生虫病、上呼吸道感染以及腮腺炎等。3.内科疾病史如心血管病、高血压、糖尿病、胃肠道疾病、风湿病、甲亢、血液病等。4.颈椎病腰椎管狭窄病史。5.食物及药物过敏及中毒史。个人史包括出生地、居住地、文化程度、职业、是否到过疫区、生活习惯（有无烟酒等不良嗜好）、性格特点、左、右利手、女性患者应询问月经史和婚育史。家族史有相当部分的神经系统疾病是遗传性疾病或与遗传有关，因此询问家族史对于确定诊断有重要价值。病史采集小结一、对主诉的主要症状必需明确无误如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？对“肢体瘫痪”，要弄清是因肢体疼痛或关