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浙江德科实业有限公司破产清算一案 债 权 申 报 表 编号： 债权人 基本情况 债权人名称 法定代表人 联系电话 地 址 申报债权 总额 元 原始债权 孳息债权 申报孳息的 计算说明 （分期、分段计算请单独附页说明） 有财产担保或优先权金额 担保标的物 担保物价值 有无连带债权(如有，注明金额及简要说明) （请简要说明债权是否为连带债权人，有否其他连带债务人）： 债权形成的 基本事实 （请简要说明债权债务发生的经过、债权数额、性质、最后一次主张债权时间）： 特别授权委托代理人基本情况 姓 名 性 别 身份证号码 职 务 工作单位 电 话 法律文书 送达地址 债权人提交的债权证据名称（附申报材料及清单） 备注 申报的债权一笔一表 申报人（盖章）： 申报日期： 年 月 日 浙江德科实业有限公司破产清算一案 债权申报材料清单 债权申报人： 申报 材料 序号 申报材料名称 份数 页数 是否与原件核对一致 备注 备注 1、债权人的声明和保证：本单位/个人保证所提交的上述文件材料均真实、有效。上述文件材料与原件相一致，不存在任何变造、伪造等情形，否则，本单位/个人自愿承担由此产生的一切法律责任。 2、填妥后，将此表