超声总结报告书写要求.pptVIP

超声报告书写规范 超声科 吴圆圆 2018.01.26 一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！ 因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！ 超声报告的重要性 1 重要的临床诊疗依据之一 2 医疗文件的重要组成部分 3 是评价医生工作能力、知识水平的标志之一 超声检查的要求 1 一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。 2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况） 3 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。 4 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果。 5 检查日期、签名、必要时双签。 1.文字化描述 2.规范化表格 超声报告的基本形式： 文字化描述——是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。 规范化表格——是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者有机结合。  任何形式的超声诊断报告，都是超