颅脑损伤概述-3.ppt

3、诊断diagnosis CT：确诊 迟发性外伤性颅内血肿  delayed traumatic intracranial hematoma 1、概念conception 首次CT检查无血肿，而再次 行CT检查时发现血肿。 2、临床表现clinic presentation 外伤后经历一段稳定期，而后 意识障碍加重和颅高压表现。 3、诊断diagnosis 外伤后及时复查CT，动态观察。原则上外伤后首次头颅CT后病情平稳可于24小时左右复查CT，如病情加重随时复查。 开放性脑损伤的定义 由锐器或火器伤直接引起，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂或脑脊液漏。 分界点是硬膜是否破裂。 开放性脑损伤的分类 （1）非火器性开放性脑损伤 （2）火器所致开放性脑损伤 开放性脑损伤的特点 （1）脑脊液、血液外溢，高颅压不明显。 （2）有污染，极易发生颅内感染。 （3）愈后残留后遗症多。 刀刺致开放性脑损伤 非火器性开放颅脑损伤 意识障碍 脑局灶症状 生命体征改变 脑脊液、脑组织外溢 非火器性开放颅脑损伤的诊断 临床诊断：病史+临床表现 影像诊断：头部X光片、CT或MRI（非金属性异物） 一例竹签插入颅内病例的影像学 非火器性开放颅脑损伤的治疗 开放性颅脑损伤的治疗，与闭合性颅脑损伤有许多相似之处，如严密观察病情，保持呼吸道通常，防治脑水肿或脑肿胀等，但也有其特点： ①防治休克 ②插入颅腔的致伤物的处理 ③突出脑组织的保护 ④清创手术 火器性颅脑损伤 颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关。可分为头皮软组织伤、非穿透伤、穿透伤 火器性颅脑损伤 头皮软组织伤 非穿透伤 穿透伤 盲管伤 贯通伤 切线伤 火器性颅脑损伤临床表现 意识障碍 脑局灶症状 生命体征改变 瞳孔变化 火器性颅脑损伤诊断 病史+临床表现+X光或CT 一例施工爆破时碎石块射入颅内的病例 火器性颅脑损伤的治疗 急救 火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，应尽力抢救 早期清创 目的是将污染、出血、内有破碎脑组织和异物的开放性损伤，变成洁净、止血彻底、无异物的闭合性损伤。早期清创应力争在伤后数小时到24小时内进行。 原发性脑损伤以非手术治疗为主； 轻-中型：卧床休息，观察，对症处理。 重型：着重控制脑水肿和防止颅内血肿。 治疗原则 （1）严密观察病情变化； （2）一般处理：体位（头抬高30度），保持呼吸道通畅（深昏迷者尽早气管切开），注意营养，躁动及疼痛的处理，控制高热。 （3）防止感染。 （4）防治脑水肿：ICP维持在90～200mmH2O，确保脑的正常血流量（54～65ml/100g/min）和脑 灌注压。 治疗 方法： 　1) 脱水（提高血浆渗透压）：20%甘露醇250ml VD 3/日； 25%白蛋白50ml VD 1/日；速尿40mg im/iv。 2) 限制入量：10%GS 1000～1500ml/日 　3) 冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪,异丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）VD+冰袋全身降温至33～34℃（肛温），有时局部用头部降温。 治疗 4) 糖皮质激素（具有稳定膜结构→减低脑血管通透性，恢复BBB功能→改善脑水肿）: 地塞米松10mg VD 2/日。 5) 巴比妥治疗（清除自由基，降低脑代谢→改善脑缺血和缺氧）：戊巴比妥钠或硫喷妥钠 3～5mg/kg 一次给予，以后按 1～2mg/kg 维持，使病人处于持续睡眠状态。 治疗 6) 氧气治疗：提高血氧浓度，减低pCO2，使脑血管收缩,血容量下降，从而使ICP下降。 7) 过度换气：借辅助呼吸，间断性正压呼吸或正负压通气等方法→使pCO2下降到3.3～4.0kPa，气管内压不超过2.67kPa，可获得持续5小时的降压效果。 治疗 （5）神经营养药和促醒剂：克脑迷，醒脑静，胞二磷胆硷，能量合剂,NGF，GM-1等。 （6）高压氧疗：大大提高组织含氧量→中断因脑缺血缺氧而致脑水肿的恶性循环→防止脑外伤后遗症有重要作用。 （7）对蛛血（外伤性）处理：①止血剂；②头痛明显则腰穿放出血性CSF，以减轻症状，同时注入空气（10～15ml）,促进CSF的吸收，防止蛛网膜粘连。 治疗 （8）全身支持，预防并发症：酸碱失衡，DIC，MSOF。 （9）手术治疗：严重脑挫伤，脑水肿较重，经药物治疗无效，病情恶化，出现脑疝征象，可考虑作额颞瓣切除额极，颞极，清除坏死脑组织，去骨瓣减压。颅内血肿酌情行血肿清除。 （10）抗癫痫治疗。 治疗 复习题： 硬膜外血肿