儿童死亡报告卡含填制说明.docVIP

（十五）儿童死亡报告卡 表 表 号：卫计统60-1表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2015]166号 有效期至：2020年12月 20 年 区县□□□□□□ 补卡□ 编号:____________________ 住址 街道（乡镇） 居（村）委会 父亲姓名 _ 母亲姓名______________ 母亲身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 儿童姓名 联系电话______________ 户籍：⑴本地户籍 ⑵非本地户籍居住1年以下 ⑶非本地户籍居住1年及以上 □ 性别：1.男 2.女 3.不明 9.不详 □ 出生日期 年 月 日 时 分 出生体重 克 （1）测量 （2）估计 □ 孕周 周 出生地点： ⑴省（市）医院（医院名称 ） ⑵区县医院 （医院名称 ） ⑶街道（乡镇）卫生院 ⑷村（诊所）卫生室 ⑸途中 ⑹家中 ⑼不