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东寨镇慢性“四病”健康管理评估报告 一、评估背景 为切实做好高血压、 糖尿病、结核病、严重精神障碍 “四病”全程管理工作，按照县卫生局的统一要求，根据《甘肃省高血压 防治实施方案（ 2018 版）》《甘肃省糖尿病防治实施方案（ 2018 版）》《甘肃省结核病防治实施方案（ 2018 版）》和《甘肃省严重精神障碍防治实施方案（ 2018 版）》文件精神，为掌握全镇威胁人群健康的主要慢性非传染性疾病的现状， 以及影响慢性病发生的主要危险因素， 筛查高危人群， 掌握全镇居民体格指标的现状，获取有代表性的慢性病危险因素数据， 以便研究全镇居民慢性病的发病动态和流行趋势， 及时识别相关危险因素的变化趋势， 为今后开展慢性病综合防治及其效果评价提供资料。 二、评估目的 建立和完善慢性病危险因素监测工作， 动态掌握居民慢性病及相 关危险因素的流行状况， 建立和完善慢性病危险因素监测工作 居民体 格指标的状况， 获取有代表性的慢性病危险因素数据， 为制订相关管 理工作实施方案和评价慢性病干预效果提供科学依据。 三、内容和方法 1、本次慢性“四病”病及危险因素评估主要包括现管理患者最 后一次随访结果为依据。 2、开展抽样调查工作，收集居民慢性四病及相关危险因素的流 行状况。 3、调查对象：抽样调查人群针对重点人群，被抽取居民档案为 现患者高血压、糖尿病、肺结核病、严重精神障碍患者人群。 、数据清理、分析与反馈。制订数据清理和分析方案；组织录 入调查表数据， 按照标准数据管理程序进行数据清理和分析； 详细记录清理和分析过程，存档原始和过程文件； 上报和反馈清理后数据库。 、监测结果利用。完成监测数据分析报告，并提出控制危险因素、防控慢性病的建议。 四、流程和步骤 调查前准备→现场调查及督导→调查资料收集→审核及录 数据→整理及分析→结果上报及反馈 五、统计方法 整理数据，通过数据的整理、逻辑检错、垃圾数据处理等手 段，把数据变为可供分析的数据库。 六、结果分析 1、高血压 辖区内共管理高血压患者 937 人，建立健康档案 937 人，系统录入 937 人，最近一次随访 937 人，随访率达 100%；其中：门诊或家庭随访 739 人，面对面随访率 78.87%，电话随访 198 人，电话随访率 21.13%；血压控制满意 820 人，不满意 117 人，控制满意率 87.5%；服务规范 825 人，服务不规范 112 人，规范管理率 88%；并发症 16 人。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的 重要危险因素，十分严重的潜在健康危险。 2、糖尿病 辖区内共管理糖尿病患者 126 人，建立健康档案 126 人，系统录入 126 人，最近一次随访 126 人，随访率达 100%；其中：门诊或家庭随访 93 人，面对面随访率 73.8%，电话随访 33 人，电话随访率 26.2%；血糖制满意 91 人，不满意 35 人，控制满意 72.2%；服务规范 68 人，服务不规范 58 人，规范管理率 54%； 空腹血糖受损也是从正常过渡到糖尿病的一个过渡阶段， 在这阶段，只有注意饮食疗法和运动疗法，血糖有可能逐渐变为正常， 否则的话，也有可能发展成为糖尿病。 3、严重精神障碍 辖区内共管理严重精神障碍患者 48人，依据重性精神疾病危险性评估标准评估 0-2 级48人， 建立健康档案 48人，系统录入 48人，最近一次随访 48人，随访率达 100%；其中：门诊或家庭随访 42 人，面对面随访率 87.5%，电话随访 5人，电话随访率 10.4%；控 制满意 43人，控制不满意 4人，失访 1人，控制满意率 89.6%；服务规范 40人，服务不规范 8人，规范管理率 83.3%；重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍 等。发病时患者丧失对疾病的自制力，或者对行为的控制力，并 可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为， 长期患病者可以 造成社会功能严重损害， 精神病患者是一个特殊的社会群体， 是 发生肇事肇祸的高危人群， 通过风险评估， 对重性精神患者实行 分类管理， 提高重性精神患者的治疗率， 做到控制危险因素早诊 早治，规范化治疗和管理，降低精神患者肇事肇祸滋事率。 3、结核病 辖区内共管理肺结核患者 7 人，建立健康档案 7 人，系统录 7 人，最近一次随访 7 人，随访率达 100%；其中：门诊或家庭随访 7 人，面对面随访率 100%，规范服药 7 人，规范服药率 100%；已结案 7 人。结案率 100%；规范管理 7 人，规范管理率 100%； 七、慢性病相关危险因素处于较高水平 居民的健康危险行为普遍存在。 每天油脂、 食盐的摄入量较 高，运动量不足，吸烟人群比例增高，这些都是慢性病的主要危 险因素，给慢性病的防