《护理诊断之》-精选课件(公开).pptVIP

護理診斷之護理計畫 林雪貴 951129 定義 擬定優先順序並設計解決問題之方法 計畫＝擬定優先順序＋書寫目標＋計畫護理活動 步驟 一、Setting Priority 二、確立病人目標 三、計畫護理活動 四、書寫護理計畫 步驟一、Setting Priority 一、Setting Priority 請判斷以下優先順序？Why? 營養狀況改變--少於身體需要，由於缺乏均衡飲食的知識所致----3(暫且未危及生命) 呼吸道清楚功能失效—與傷口疼痛有關---1（危及生命安全） 焦慮—由於第一次妊娠所致---2（威脅心理進康，對生理亦有潛在性威脅） 選擇排定優先順序的方法 問題對個案健康危害的程度 最優先:呼吸道阻塞、出血、心跳停止、企圖自殺 次優先:長期臥床、會導致骨質疏鬆、肌肉萎縮、關節攣縮、情緒低落 未優先:經濟問題、社交互動、心靈困擾 依照Maslow人類基本需要層次論來排列 生理—安全—愛與歸屬感—自尊—自我實現 其他因素: 優先解決肇因問題:因疼痛而不能動應解決疼痛 個案對問題優先順序的看法 護理人員對病情的了解程度:換氣過度是因為對手術焦慮 選擇排定優先順序的步驟 1.什麼問題需立刻加以注意?延後會怎樣? 2.辨認問題的簡易處理方法，立刻付諸行動 3.設立初步問題表(problem list) 4.研究問題表，分辨哪些是護理診斷?哪些是合作性問題 5.決定優先順序 6.依照機構或學校的政策記載問題 步驟二、確立病人目標 二、確立病人目標 目標種類： 依據目標達成的時間 例子：1.病人在乳房切除術後10天內，可自行以患側手臂梳頭 2.病人在6個月內可以自行下床如廁 短期目標：1-2週或住院期間可達成的目標 長期目標：個案出院後的目標，包括持續性目標（以每天或維持來描述） 依照過程及成果 過程目標（process criteria goals）:又稱護理目標（Nursing goals）：預防個案損傷 成果目標（Outcome Criteria goals）又稱護理對象目標（Client goals）：個案能於三天內自行走到走廊的盡頭 目標的要素： 敘述個案的實際行為：個案能自行注射胰島素 行為可被觀察或測量：個案能每日喝水達2500CC 有時間限制：11/30前個案體重能增加一公斤 情境的配合：在助行器輔助下個案能走道護理站 至少有一項目標能解決、促進或控制問題 目標的書寫的組成:明確具體How、When、What、Where、Who、How well 主詞：個案或個案的任一部份：個案，個案的尿量 動詞：指行為動詞，個案將執行的動作 表現的標準：用以評值個案執行品質的標準，預期個案能達到的行為包含特定的行為的量、質、速度、期間、正確性等： 情況（需要時）:指環境及個案需要協助的程度：使用柺杖能繞護理站一圈 特定時間：何時完成 練習 哪些是不可測量動詞 辨認、欣賞、感覺、想、行走、比較、了解 步驟三、計畫護理活動 三、計畫護理活動 (一)護理活動又稱措施（Intervention）或方法(Measure):是指護理人員應用護理過程滿足或解決個案健康問題的具體行動 1.依照個案的健康需求可分為四類 確保安全有效的照顧環境 維護身體完整性 促進心理社會的統整性 促進及維護健康 2.計畫護理活動的指引 包含護理評估、護理指導，諮商，諮詢及特殊護理問題之處理 確認措施、原因、方法、效果，有更有效的方法?發生傷害的可能性?是否有將傷害降到最低的措施? 針對個案特殊需要、具個別性 須與標準照顧一致 切合實際(合乎各案能力與資源) 合乎護理及機構資源與能力 考慮個案的價值、信念、心理社會背景 安全性 與醫療配合 合乎道德 有學理依據 涵蓋所有導因與相關因子---去除、減輕 包括獨立與必要的協同活動 使用多元方法:衛教、諮商、轉介 (二)書寫護理處方 1.評估什麼? 2.做什麼? 3.教導或諮詢什麼? 4.紀錄什麼? 內容包含 日期、主詞、指示的動詞(執行的動作)、做什麼、何時做、做的頻數、何處做、簽名 護理處方必須特定、清楚、詳細，讓大家都有相同的認知 練習 (X) 鼓勵病人攝取液體 (O) 1.與個案討論可以增加水分攝取的方法 2.鼓勵增加液體的攝取，每天至少2500ml 7AM-3PM:1500ml 3PM-11PM:700ml 11PM-7AM:300ml 2500ml中不包含固體食物 3.說明液體攝取的重要性 4.每4小時評估水份攝取情形 5.每天量體重一次 6.每8小時紀錄I/O 練習題 說明以下敘述何者為護理處方?(A)何者為目標?(B) 1.12/2前能說出對手術的焦慮。 (B) 2.每隔2小時衛個案翻身一次。(A) 3.每30分中測量一次體溫。?(A) 4.鼓