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护理不良事件分析与对策 何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错药、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 护理不良事件分级 0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 下例情况属于护理不良事件吗？　ＷＨＹ 1)?口服药错发，但能及时发现，未造成后　果。 2)??静脉注射：药外漏，面积5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。 3)??留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4)??执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。 下例情况属于护理不良事件吗？　第几级　 1)??口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 2)??静脉注射药：外漏，面积5cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3)?留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。 4)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。  常见护理不良事件的分类 管道滑脱　　　　　　 压疮发生　　　　　　　　 跌倒　　　　　　　 输液相关事件　　　　　 给药错误 坠床 识别错误 烫伤 其他 发生在我们身边的事 给药内容错误：１、２２床患者医嘱ＮＳ100ml+泮托拉唑静脉滴注，护士认为３２床加好的也是此药，结果误输入３２床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。 ２、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多２支，而非那根少２支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被工人收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。 发生在我们身边的事 输液过快：10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症状缓解。 配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。 发生在实习生身上的事 实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在护士站处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。 原因分析 实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查八对不仔细。 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查八对。没有对学生的能力进行考评。 发生在实习生身上的事 某日上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“保护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现加错液体。 原因分析 实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 2、未核对住院卡、床号、输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 带教老师 平时有无检查学生三查八对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。 发生在实习生身上的事 6.15日11时许，1床病人要转到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微量泵生长抑素4ml/h，实习生转床后将微量泵调至30ml/h,当时针筒内还有10ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现该药液已注射完。 原因分析 实习生 1、在转床前未检查微量泵用药的剂量及设置，在转床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微量泵的使用，当时是设30ml/h，所以这次也这样设置了。 2、对药物作用不知道 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。 给药差错的现状 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。 护理不良事件发生的主要原因 评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素 护