压疮风险评估与报告制度.docx

压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时， 及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤ 14 分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压 疮风险评估单”， 每周评估 1~2 次，同时建立翻身卡，加强基础护 理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录， 同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重 和发生新的压疮。 4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。 上报条件：（1） 院外带入压疮；（ 2）风险因素评估≤ 14 分者；（ 3）院内新发压疮。 6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表， 本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫 体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、 心跳骤停等）需在 2 小时内上报科护士长， 同时在医疗记录或护理记 录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提 出指导意见并反馈、 记录检查结果。 必要时组织片内护理会诊或申请 院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护 理部。 7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织 相关人员提出鉴定意见， 非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护 理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。 压疮诊疗及护理规范 一、定义： 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺 血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最 基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃 疡或压力性伤口”。 二、好发部位： 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄 的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟 处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝 关节的内外侧及内外踝处。 3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出 部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、诊断： 1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂 时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解 除压力 30min 后，皮肤颜色不能恢复正常。 2、炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受 压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局 部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表 皮常有水泡形成，具有疼痛感。 3、溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为 浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。 （1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 （2）坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。 四、治疗： 原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。 1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 2、局部治疗： （1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。 可采用湿热敷、 局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀 血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。 水胶体 敷料可用作保护创面， 但必须在皮肤充分清洁前提下使用， 因为容易 造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。 （2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗 关键。 、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。 B、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤 口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料， 但须加强观察创面渗 出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起 的创面加深或感染扩散。 C、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱 布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出 （看似脓性渗出， 但没有气味），这是药物和创面作用的结果，是正常反应。 （3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。 、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。 B、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体 敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染， 应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩