第3章 麻醉与呼吸.pptVIP

第三章　麻醉与呼吸 直接动力：大气与肺泡气之间的压力差 原动力：呼吸肌收缩引起的呼吸运动 (2)胸膜腔的结构特点浆液作用 胸膜腔结构特点： a.密闭 b.内有少量浆液 浆液作用: ①.减小摩擦; ②.内聚力的作用。 二、 肺通气的阻力 　　 早产儿或新生儿可因DPPC缺乏，发生肺不张和肺泡内表面透明质膜形成，造成呼吸窘迫综合征，导致死亡。 五、肺通气的化学性调节 （一）化学感受器 （1）外周化学感受器： 　　　感受动脉血的氧分压、二氧化碳分压、氢离子浓度的刺激 颈动脉体 主要调节呼吸 主动脉体 主要调节循环 （二） CO2 、H+和O2对呼吸的调节 （1）CO2 ：CO2刺激呼吸的两条途径：外周化学感受器和中枢化学感受器。 （2）H+ ：H+刺激呼吸也是通过外周化学感受器和中枢化学感受器实现的。但通过血-脑屏障较慢。 （3）O2 ：低氧对呼吸的刺激通过外周化学感受器。对中枢的直接作用是抑制。 麻醉期间引起缺氧的因素 1、肺泡气氧分压（PAO2）降低 （1）含麻醉药的混合气体氧浓度不足 （2）肺通气不足 2、肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）增大 （1）肺不张、支气管阻塞、肺部感染→部分肺组织有血液灌流而无通气→肺内血液自右向左分流→PaO2↓ （2）心输出量↓→肺血流量↓→肺泡无效腔↑ （3）肺水肿、创伤后呼吸窘迫综合征→肺泡-血液间气体弥散障碍 （4）右到左分流的先心病或大血管疾病 （5）左房室瓣狭窄、主A瓣狭窄等 （6）吸入气中氧分压增加 3、血液运载氧的功能下降：心排出量减少、严重贫血、酸中毒 4、组织细胞处氧释放障碍 （1）使氧离曲线左移的因素 （2）组织氧耗量增加 （3）局部血流障碍 （二）对循环的影响 胸内压和肺内压↑→腔静脉的回心血量↓→肺血管阻力和右心室后负荷↑→左心房回心血量↓→心输出量↓→平均动脉压↓。 （三）对中枢神经系统的影响 PEEP压力过高，头部静脉回流受阻，脑血容量增多，颅内压和眼内压均会升高。 （四）对肾的影响 肾总血流量↓肾小球滤过率↓尿量↓ ①血压↓，肾血流灌注↓，肾总血流量↓，肾内血液的重新分布。 ②肾交感神经活动↑。 ③抗利尿激素、肾素和醛固酮↑。 （五）人机对抗对机体的影响 1.通气量下降 2.循环障碍 3.气胸 第二节 肺换气及气体在血液中的运输 一、肺换气 影响肺换气的因素主要有： 1.呼吸膜的厚度 2.呼吸膜的面积 3.呼吸膜两侧的气体分压差 4.通气/血流比值(VA/Q比值) 比值增大,提示通气过剩而血流不足,使肺泡元效腔增大。比值减小,提示通气不足而血流过多,血液中的气体不能得到充分更新，发生功能性动-静脉短路。 二、无呼吸(无通气)氧合 当出现呼吸暂停循环继续的情形时，机体处于无呼吸或无通气状态。 临床麻醉上无呼吸状态是常见的。麻醉诱导、气管内插管多在无呼吸下进行，掌握其安全时限十分重要。 三、麻醉和手术对肺内气体交换的影响 (一)麻醉对通气/血流比值的影响 在麻醉中采用合理措施，使病人能获得适当的通气量以保证有足够的肺泡通气量并维持良好的循环功能，对保持较正常的通气与血流的匹配关系具有极其重要的意义。 缺血性肺血管收缩：肺泡氧分压小于70mmHg时造成肺血管收缩的现象称为缺血性肺血管收缩。 (二)单肺通气对通气/血流比值的影响 （1）低氧血症和高碳酸血症 （2）缺氧性肺血管收缩 (三)麻醉对肺内气体弥散的影响 麻醉对肺内气体弥散的影响主要表现在： ⑴ 吸入麻醉时，麻醉气体占有一定的分压，使吸入气体中氧分压相对减少； ⑵ 全麻诱导前吸氧去氮已成为一种常规方法； ⑶ 全麻时可合理采用各种通气方法以及解除支气管痉挛、清除支气管内分泌物，克服有效交换面积的减少、气体弥散距离增厚等异常情况，提高氧分压和排除二氧化碳的蓄积； ⑷ 全麻中，因通气量不足，肺泡气二氧化碳分压很快升高，造成二氧化碳蓄积； (5)全麻诱导期行气管内插管时，为防止低氧血症，插管前均先用100%氧气吸入并作加强通气。 四、氧的运输 （一）氧在血液中的运输方式 氧合与溶解 流动氧量：血液每分钟输送的氧量称为流动氧量。 影响因素：心输出量、血红蛋白浓度和动脉血氧饱和度。 （二）氧离曲线 1.氧离曲线的生理意义 2.P50及其意义 P50：在pH为7.4，PaCO2为40mmHg及温度为37℃的条件下氧饱和度为50%的PaO2值。 意义：P50增大表示氧离曲线右移，血红蛋白与氧的亲合力下降；P50减小表示氧离曲线左移，血红蛋白与氧的亲合力增高，不利于组织细胞获氧。 3.影响氧离曲线的因素 （1）pH和PCO2的影响 pH↓或PCO2↑，氧离曲线右移，血氧饱和度下降