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健康保险和健康管理 华中科技大学同济医学院 医疗保险研究中心 熊光练 健康保险和健康管理 健康保险的历史 商业健康保险的历史 欧洲是商业健康保险的发源地 健康保险起源于19世纪的英国，迄今已有约150年的历史。 健康保险源于意外伤害保险，在19世纪中叶，以蒸汽机车为标志的英国工业革命使生产力水平得到长足发展，但是频繁发生的事故影响了铁路部门的运输。对此，在1848年英国铁路运输部门成立“伦敦铁路旅客保险公司”，第一次对铁路运输意外伤害提供保险，其保单附在车票票根上，以保护在运输期间发生的严重伤害和意外死亡。随后英国甚至美国的其他公司也相继开展了这样的保险。这种方式很快扩展到所有的意外伤害。 1900年，美国纽约州的优良意外保险公司把建立在年金基础上的意外伤害和疾病保险引进到英国，并且很快普及开来，这种保险尤其受到个体经营者的欢迎。后来，英国财产相互保险公司和十字军骑士保险股份有限公司成功地推广了交保费形式的疾病和意外伤害保险，并且由保险公司派代理人到保户家里收取保险费。 在这一时期，健康保险并不是独立的险种，而是在人身保险中包含有某些医疗风险责任，实际上是一种附加性质的医疗保险。 20世纪30年代，商业健康保险开始独立出现。 1929年，美国达拉斯市的贝勒大学医院为其1500位大学教师预交了团体住院保险费，此举揭开了商业健康保险发展新的一页，意味着商业健康保险开始作为一个独立的险种业务出现在保险市场上。 20世纪40年代，团体主要医疗费用保险开始流行于美国。到二次世界大战末期，美国团体健康保险保费收入已达7000万美元。 1946年，美国民间创建了保险与医疗的结合体——健康维持组织(HMO)，促使美国商业医疗保险公司迅速地发展。 20世纪六七十年代，团体业务带动健康保险业务飞速发展，经营范围和形式日益扩大。 1960年前后，美国的保险公司开始将癌症列入保险责任范畴。此后，该项责任在美国、澳大利亚、英国、以色列等国深受保险消费者的欢迎。与此同时，列入保险赔付责任范畴的还有住院医疗津贴给付、外科手术给付以及因疾病住院后死亡给付(包括外科手术后死亡、癌症手术后死亡)。 商业健康保险的历程 商业健康保险的发展 商业健康保险的发展是随着社会经济的发展和人们对保险需求的变化而改变的。 现在的健康保险需求与早期的需求已经发生了较大改变，尤其是人口学方面的改变对健康保险的需求发生了深刻的影响。而且，随着计划生育和生活质量的提高，人的寿命越来越长，对医疗保健的需求越来越多，也导致保险计划的改变。 从风险管理和财务控制的角度而言，由于疾病风险的特殊性和为了满足人们不同的需求，1983年在南非首先开始了重大疾病保险险种销售，随后其他一些国家和地区也开始了该险种的销售，但销售状况差异很大。 目前健康保险出于控制经营风险的需求，以美国为代表，正在推出管理式医疗保健(Managed Care Organizations，MCOs)。 管理式医疗保健 管理式医疗保健是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。 这种健康保险形式出现于20世纪60年代，初衷是提高医疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务，后来发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保险模式。 1973年颁布的《健康维持组织法案》正式明确了这种管理型医疗保健的形式。除健康维护组织(HMOs)外，其他还有优先选择提供者组织(PPOs)、专有提供者组织(EPOs)、服务点计划(POS)等，甚至部分政府提供的老年人医疗保险和穷人医疗保险也采用了管理型医疗保健形式。 社会医疗保险的历史 社会医疗保险的起源1883年，德国颁布了全世界第一个社会保险法《企业工人疾病保险法》，标志着用社会保险的机制实现医疗保险的一种新制度的诞生。其后，很多国家颁布法律，建立了医疗保险制度。 大部分欧洲国家1920年以前建立了医疗保险制度，以后逐步向其他地区发展。 在亚洲最早建立医疗保险制度的国家是日本(1922年)，在美洲是巴西(1923年)和智利(1924年)，在大洋洲是新西兰(1938年)。 从现代医疗保险制度发展的轨迹来看，二战后近20年的发展时期有极其重要的意义。 第二次世界大战一结束，各国在恢复经济的同时，竞相重建社会保险体系，走在前头的是在欧洲各国中社会保险水平较低的英国。战后不久英国首相艾德礼采纳了贝弗里奇的主张，从1945年到1948年的3年中，出台了《家庭津贴法》、《国民保障法》、《国民卫生服务法》等一系列有关社会保险的法规，从而建立起比较完整的社会保障体制，为全体国民提供全方位的社会保障待遇。 1948年英国政府宣称英国已建起“福利国家”，对推动各国积极发展社会保障事业起了很大作用，促进了战后欧洲社会保障的大发展。 社会医疗