医学新护士岗前指导培训医疗法律法规学习.ppt

护理核心工作制度 患者告知制度 1）患者有权接受按其所能明白的 方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。 2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗时，应先向患者及家属进行详细的 讲解及解释，以使其明白治疗的 过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。 护理核心工作制度 患者告知制度 3）护士在讲解时应使用规范的 方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。若患者使用的是方言，应配以适宜的 语言翻译人员，对语言表达不佳者使用文字资料与图示。 4）告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。 护理核心工作制度 患者告知制度 5）当患者需实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应包括潜在的并发症预防方法和应急措施。 6）患者在病情不稳定的 情况下坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。 7）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知患者或家属，在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。 护理核心工作制度 患者告知制度 8）患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的 使用规定、防火安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。 9）应用保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属/患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。 护理核心工作制度 患者告知制度 10）因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。 11）操作中不得训诉、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦，无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。 护理核心工作制度 患者告知制度 12）患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外）均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的 目的、必要性，以征得同意。 13）各专科要根据本专科操作的特点，制定具有专科特色的告知制度。 护理核心工作制度 护理文书书写制度 1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。 2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。 护理核心工作制度 护理文书书写制度 3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。 重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括：生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。 必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单“上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。 护理核心工作制度 护理文书书写制度 4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。 5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 护理核心工作制度 护理文书书写制度 7、护理文书应当使用蓝墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 8、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执行护士修改并签名。 护理核心工作制度 护理文书书写制度 9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。 10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现”适时性“，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有