脑梗溶栓影响因素.pptxVIP

静脉溶栓病例上海交通大学附属仁济医院南院 神经内科王丽玲病例一 60岁男性患者，突发言语含糊伴右侧肢体乏力1.5小时患者发病1.5小时前无明显诱因突发右侧肢体乏力、活动不便，右手不能抬起，不能独自站立及行走，伴言语含糊、反应迟钝，无头晕头痛，无恶心呕吐，无呼之不应，无精神异常，无胡言乱语，无吞咽困难，无饮水呛咳，无四肢抽搐，无大小便失禁，无跌倒。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等病史。有吸烟史约40年，1包/天；饮酒史30年，1斤/天。查体：BP170/80mmHg。神志清晰，混合性失语，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射（++），右侧鼻唇沟较浅，伸舌偏右，左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力0级，右下肢肌力2级，感觉、共济查体不合作，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分12’辅助检查血常规（-），C反应蛋白（-）。肝功能三项（-），肾功能（-），肌酸激酶（-），随机血糖7.8mmol/L，电解质（-），肌钙蛋白（-）。 BNP（-）出凝血系列（-）心电图 （-）头颅CT头颅CT：左侧额叶及右侧基底节腔梗充分告知获益风险比，家属知情同意后，予0.9mg/kg rt-PA溶栓治疗。（DNT 40min）溶栓后90min患者症状较前明显减轻，右侧肢体可抬起，至溶栓后4h患者症状反复，NIHSS评分达9’，次日患者症状再次加重，NIHSS评分12’头颅MRI+MRAMRI：左侧额顶颞岛叶急性期腔梗及梗塞灶；MRA：左侧大脑中动脉远端分支稀疏变溶栓后24小时复查头颅CT出院时情况神志清，混合性失语，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射（++），右侧鼻唇沟较浅，伸舌偏右，左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力2级，右下肢肌力3级。NIHSS评分9’病例2 男性，63岁，突发意识障碍，右侧肢体偏瘫2.5小时现病史：患者发病前2.5小时无明显诱因下突发意识障碍，呼之不应，言语不能，右侧肢体不能活动。无眼上翻，无牙关禁闭，无舌咬伤，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无二便失禁等。既往史：2014年曾发生一次脑梗死, 遗留右侧肢体活动不利，可持物及独立行走，有高血压病、糖尿病史。查体：Bp 130/74mmHg，睁眼失接触，双眼向左凝视，双瞳等大等圆，对光（+），失语，右侧肢体肌力0级，左侧肢体可见自主活动，右侧巴氏征（+）。NIHSS评分21’。辅助检查血常规（-），C反应蛋白（-）。肝功能三项（-），肾功能（-），肌酸激酶171mmlol/L，随机血糖9.7mmol/L，电解质（-），肌钙蛋白（-）。BNP（-）出凝血系列）（-），D-二聚体（-）心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞。头颅CT双侧枕叶小片偏陈旧性梗塞？颅内多发梗塞/腔梗灶充分告知获益风险比，家属知情同意后，即刻予0.9mg/kg rt-PA溶栓治疗（DNT 45min），同时行头颅MRI+MRA检查，请神经介入医生会诊溶栓结束后1小时患者意识渐清，构音含糊，右侧肢体可自主活动。溶栓后2小时 NIHSS评分9’。溶栓同时的头颅MRI+MRAMRI: 脑内多发腔梗灶及软化灶，其中左侧额顶叶及半卵圆区多发偏急性腔梗灶。MRA: 左侧大脑中动脉及右侧大脑后动脉闭塞。溶栓后24小时复查头颅CT出院情况患者肢体无力症状较前好转。查体：BP124/75mmHg。神志清晰，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，左瞳对光反射（+），右瞳对光反射（+），鼻唇沟右侧较浅，伸舌偏右，颈软，右侧肢体肌力4级，左侧肌力肌张力正常，双侧针刺觉对称，右侧巴氏征阳性。NIHSS 评分5’回顾病例1男性，60岁，言语含糊伴右侧肢体乏力1.5h就诊，NIHSS 12’既往吸烟饮酒史DNT 40min溶栓后NIHSS 12’ ，出院前NIHSS 9’，mRS 3’病例2男性，63岁，突发意识障碍，右侧肢体偏瘫2.5小时就诊，NIHSS 21’既往高血压病、糖尿病史，脑梗死后遗症DNT 45min溶栓后NIHSS 9’ ，出院前NIHSS 5’，mRS 2’ 哪些因素影响了患者溶栓结局呢？影响了患者溶栓结局的因素？是否与患者一般情况（年龄、性别、体重等）相关？年龄对27,671名18-80岁的发病4.5小时内静脉溶栓患者的研究提示：年纪越轻获益越大；50岁后症状性颅内出血风险显著增加；随着年龄增长，死亡率渐增，功能独立性递减。Neurology. 2012 Mar 20;78(12):880-7.年龄80岁：仍获益显著，且未额外增加颅内出血2014 LANCET 荟萃分析 共纳入1729例80岁的老年患者良好预后（mRS 0-1）7天内致死性颅内出血纳入9项随机对照研究共6756例急性缺血性卒中患者，评估不同发病时间、年龄及严重程度对应用阿替普酶患者的卒中预后的影响Emberson J,