2014内蒙出生医学证明相关表格.docxVIP

《出生医学证明》首次签发登记表 分 娩 信 息 产妇姓名 住院病例号 新生儿性别 出生时间 年 月 日 时 分 出生孕周 周 出生体重 克 出生身长 厘米 出生地点 （市） 旗（县、区） 医疗机构名称 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期 ： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 母 亲 信 息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 父 亲 信 息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 电话 领 证 人 姓名 与新生儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注：1．在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根，新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要 字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认． 《出生医学证明》首次签发要求 一、《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，内容准确，字迹清楚，签名正规，严禁涂改。 二、《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号统一采用计算机打印；或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写。 三、签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，按照《出生医学证明首次签发登记表》内容签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人身份证原件。 四、新生儿信息 1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。 2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称，其他情形填写 “∕”。 五、新生儿父母信息 1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。 2.《出生医学证明》上的新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。 3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”、“中国（台湾）”。 4.未提供民族信息的，“民族”栏目可填写“/”。 5.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口薄的号码填写；申领人提供的有效身份证件为港、澳、台护照或外籍护照或来往内地通行证，应当在“有效身份证件号码”栏填写包括中、英文的所有文字和号码，此栏若有空格以“●”填满； 6.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。 六、新生儿母亲或新生儿母亲委托人均可以成为《出生医学明》申领人。申领人应当在新生儿出生后一个月内申请领取《出生医学证明》，超过一个月申领的应提交新生儿母亲亲笔签字的延迟申领说明。 1.新生儿母亲申请领取《出生医学证明》需要提供以下有效证件和信息： (1)新生儿父母有效身份证件； (2)新生儿姓名； (3)签发机构要求的其它有关信息。 2.新生儿母亲委托人领取《出生医学证明》需要提供以下有效证件和信息： (1)新生儿母亲签字的授权委托书； (2)委托人有效身份证件原件； (3)新生儿父母有效身份证件； (4)签发机构要求的其它有关信息。 3.对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。 七、签发机构信息 1.“签发人员签字”和“领证人员签字”栏分别由签发人员和领证人员签字。 2.“签发日期”栏按实际签发日期填写。 3.在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前须认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。 《出生医学证明》首次签发登记本 序号 领证日期 母亲姓名 新生儿姓名 性别 出生日期 出生证编号 领证人有效身份证件号码 领证人 签名 签发人 签名 盖章人 签名