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脑出血教学查房 神经内科 汪阿娟 * 患者基本病史 患者：刘政香，男，78岁，40床，3.14号因“言语不清一天”入院 现病史：患者昨晚无明显诱因下突发言语不清，主要表现为找词困难，听、理解尚正常，当时为予诊治，今晨起症状无缓解，同时伴有头昏不适，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无头痛，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体活动障碍，无二便失禁，遂急诊来我院，头颅CT：左侧颞枕叶脑出血 既往史：高血压病史多年，最高达200mmHg，未口服降压药；否认糖尿病史，心脏病史 初步诊断：左侧颞枕叶脑出血 高血压病三级 * 患者基本病史 入院查体： T 36.5℃，P 85次/分，BP 190/100mmHg，R 20次/分 专科检查：神清，精神欠佳，不完全性混合性失语，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，悬雍垂不偏，咽反射存在，四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射正常，双侧病理征未引出。 辅助检查： 头颅CT：左侧颞枕叶脑出血 心电图：窦性心律，房早，完全性右束支传导阻滞 血生化：葡萄糖6.43mmol/l * 患者基本病史 入院处理：积极给予甘露醇脱水降颅压，营养神经，维持水电解质平衡，保护胃黏膜及监控血压等治疗。同时立即予吸氧，嘱绝对卧床休息，头部制动，低盐半流、清淡易消化饮食,保持大便通畅，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化。 入院护理评估： 日常生活功能评估：58分,皮肤完整性评估：14分,Morse危险因子评估：40分 * 定义 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。 * 　 病因 大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。 * 发病机制 1、先天因素 脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少且无外弹力层。 2、脑细小动脉硬化，发生透明性病变及纤维素性坏死等使血管弹性减弱，血压突然升高时，血管破裂出血。 3、凝血机制障碍 * 临床表现 1、基底节区出血 60%--70% (1)壳核出血 出血量大，常波及内囊，出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、 优势半球出现失语。 出血量小：仅表现对侧轻偏瘫或失语。 (2)丘脑出血 向外波及内囊出现偏瘫及偏身感觉障碍；向下波及下丘脑和中脑上部引起眼位异常、瞳孔缩小、中枢性高热、意识障碍；精神症状如情感淡漠，记忆障碍；偏身自发性疼痛和感觉过度 （3）尾状核出血 容易破入脑室可出现头疼、呕吐、颈项强直，但肢体瘫痪不严重。 * 临床表现 2、脑叶出血 10% 与基底节出血相比较，一般血肿面积大，但临床症状较轻； 累及不同脑叶，出现相应的局造性定位症状的体征.枕叶： 视野缺损; 额、颞叶：精神症状;顶叶：体像障碍等。 3、脑干出血 10% （以脑桥出血为多）出现交叉瘫或四肢瘫； 出血量大，很快进入昏迷，双瞳孔小、高热、脑强直发作、应激性溃疡等，常在2~3天内死亡。 * 临床表现 4、小脑出血 10% 轻者：出现眩晕、呕吐、共济失调、眼震、构音障碍。重者：很快进入昏迷 ，出现枕大孔疝死亡。 5.脑室出血 3%--5% 出血量少：头疼、呕吐、脑膜刺激征。出血量多：很快进入昏迷，瞳孔缩小，去脑僵直，很快死亡。 * 治疗原则 控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰，维持3～5 d 后逐渐消退，可持续2～3 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素， * 治疗措施 1.头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。 2.适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。 3.脱水剂：快速静滴20℅甘露醇125 ml，每6～8 h一次，也可使用10℅甘油果糖500 ml静滴，或加速尿20～40 mg交替使用，激素与上述药物合用。可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20℅人血白蛋白。 4.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量＋500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压5～12 cmH20， *