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病例档案管理的数字化研究 肇庆市结核病防治所506020 摘要：现代化科技高速发展的今天，纸质的病历档案已无法再适应现如 今医院的发展需求，医院档案管理数字化势在必行，木文初步地讨论了病历档案 数字化的最基础工作，对数字化病历档案管理工作进行分析陈述，作为此方面在 以后的研究上的一个参考。 关键词：病例档案管理；信息化 引言：病历档案是医学界里珍贵的资料，它客观、完整、连续的记录了 大量诊疗资料、实验数据和用药记录等，这些在法律鉴定、管理、科硏、教学等 方面都能发挥重要的作用。医疗技术不断发展，各种类型医疗资料便不断涌现, 大量医疗档案堆积如山，给存储、管理和利用都带来了较大的困难。现在大部分 的医院中，病历档案的管理尚比较落后，基木都还停留在手工收集和检索的阶段, 这样操作起来较为繁琐耗时，甚至可能造成档案丢失、分散、破损等事情发牛, 极为不利于系统性的管理。要彻底地改善这种状态，病历档案的数字化工作刻不 容缓，病历档案数字化也是进行医疗系统信息化建设的基础工作。 一、病历档案的概念及内容 （-）病历档案的概念 病历档案，是指医务人员在其诊疗过程中所形成的文字、切片、影像、 图表、符号等原始记录以及临床经验总和，经过收集、加工、整理，所形成的具 有科学性、真实性、逻辑性的医疗卫生科技档案。它为医院管理、教学、科研、 护理、医疗等服务，也是医保和法律取证的重要凭证。因此，在做记录时，必须 及时、准确、完整，并且需要字体清楚端正、文笔通顺，不得剪贴、涂改，不得 滥用简化字眉栏，页码的填写要完整，必须用不褪色的笔进行书写，其记录者必 须写全名。 （二）病历档案的内容 病历档案的内容主要是由个人基本信息及卫生服务记录两个部分组成。 其个人基本信息包括了人口学、社会经济学等基础的信息及基本的健康信息。 1、 个人基本信息 个人基本信息的人口学的内容主要包括了如姓名、性别、出生地、出生 日期、民族、国籍、身份证、婚姻状态、文化程度等； 个人基本信息的社会经济学主要包括了联系方式、联系地址、工作单位、 职业类别等；基本的健康信息包括了亲属健康情况、残疾情况、健康危险因素、 家族遗传病史、既往疾病史、预防接种史、过敏史、血型等。 2、 卫生服务记录 卫生服务记录是从就诊的个人入院以后所发生的重要卫生事件详细记 录中动态的抽取的重要信息。主要有：医疗记录住院病史（入院、出院、转科、 会诊、死亡、手术记录等）；护理记录（护理计划、护理病历、医嘱记录单、体 温单等）；检验记录（各种检验及诊断性的检查报告等）；各种证明文件（单位相 关证明、住院病案首页、住院通知单等）。 二、病历档案的类型 病历档案的形式包括了文字、图像、图表、录音等，载体包括了纸张、 光盘、磁盘、缩微胶片等介质或者设备。随着科技发展和病历档案管理的加快, 病历档案的形式及载体也变得越来越丰富。 1＞纸质文本类病历档案 在病历档案中，很人的一部分是纸质报告及检验结果。如医疗记录中的 入院、出院、死亡、会诊、转科、手术记录等。护理记录中的护理计划、护理病 历、医嘱记录单、体温单等。检验记录中的各种检验及诊断报告单等。 2、胶片影像类病历档案 这一类档案包括了有限影像、核磁共振影像、影像、数字剪影影像等, 这些都是由专门的医疗成像设备所形成的影像，都是珍贵的医学影像资料，也是 不可缺少的辅助诊断资料。 3、音视频类病历档案 音视频雷的病历档案也是较为普遍存在的，比如会议教学资料、手术录 像、超医学影像、电子内窥镜、显微影像等。这类档案直观性强，其利用价值是 很高的，但这些资料在存储的介质和格式方面都难以得到很好的统一和保存，所 以就有必要在数字化的过程中做进一步整理和规范。 三、病历档案的特点 （-）病历档案的真实性 病历档案作为司法鉴定及医保取证的重要依据，因此其真实性是就成为 了所提供的病历资料是否有价值的首要标志。失去了真实性，就等于失去了它的 效力。病历档案大多由医务人员在治疗患者过程中形成的手工记录，是由医务人 员直接的填写并签名的。保证真实性，才能保证其所相关的价值意义。 （-）病历档案的准确性 病历资料是否准确，同样也是所提供的病历资料是够有价值的重要标志。 市区准确性，也同样等于失去了它的效力，同吋还会导致医疗活动中出现诸多的 问题，引起不必要的纠纷。 （三） 病历档案的完整性 病历资料是够完整，直接性地影响到整个病案的作用。在病历资料利用 的过程中，因为某一方面缺失将使得病历档案的作用受到限制，会给该病历的评 价和利用带来困难。所以，病历档案的完整性是其利用价值存在的首要条件，并 且是病历作用的前提。 （四） 病历档案的间歇性 一个完整的病历的形成是断断续续带有间隔性的。初诊病人在建立病历 以后，住院吋其病历是连续形成的，而不住院的吋候是零星形成的，只有在病人 到医