临床微生物和合理应用抗生素.pptVIP

超级细菌魅影 一类细菌的统称，对大部分甚至所有的抗生素均有强劲的耐药性： MRSA（最著名的超级细菌，世界三大难治感染性疾病之一） ESBL PDR-PAE PDR-ABA VRE NDM-1 抗生素的滥用塑造了超级细菌 1941年青霉素的发现和提纯是人类历史上最伟大的发现之一 抗生素使用较为集中的医院是培养超级细菌的温床。 抗生素的中国式滥用 一个鲜明的对比： 医院抗菌药物年使用率 -----2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 ★世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素★ “The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to nonlethal quantities of the drug make them resisitant. ” -------In 1929 Fleming said “抗菌治疗的附加损害” “附加损害”一词指的是抗菌治疗引起的生态学不良反应: 选择出耐药菌株， 出现不期望的发展:如耐药菌的定殖或感染。 对抗生素耐药菌的选择作用 使用头孢菌素和喹诺酮导致的“附加损害” 药物种类，选择的病原体 第三代头孢菌素 耐万古霉素的肠球菌(VRE) 产超广谱?-内酰胺酶的克雷白菌 耐?-内酰胺类的不动杆菌 艰难梭状芽孢杆菌 喹诺酮类 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌 细菌耐药的三个主要趋势 1940-1960 penicillin 时代：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现了葡萄球菌耐药 1970--------头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括PAE、ABA 1990--------万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使CONS感染增加 面临三大耐药问题 G-β中的β内酰胺酶问题：ESBL、AmpC酶所致耐药问题 MRSA继续增加，出现VRE 非发酵菌耐药问题 抗菌药物滥用的最主要领域 内科 无指征预防使用：病毒性感染；无细菌感染征象的预防用药；放化疗病人的常规用药；免疫功能受损患者的常规预防。 外科： 手术前常规预防用药；手术后使用率几达100%，且长期预防性给药；围手术期使用广谱抗菌药物。 微生物监测与合理用药关系 检出致病菌，做到用药有的放矢。 积累本地区耐药资料，观察耐药趋势，定期向临床发布-----真正提供经验用药依据。 MRSA的发生率与第三代头孢菌素使用量的关系 结果报告 中介 包括这些菌株，其抗菌药物 MIC 接近于血液和组织中通常可达到的水平，而抗微生物药治疗的反应率可能低于敏感株。“中介”分类意味着药物在生理浓集的部位具有临床效力(如尿液中的喹诺酮类和β-内酰胺类)或者可用高于正常剂量的药物进行治疗(如β-内酰胺类) 结果报告 耐药 是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制，和/或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围(如β-内酰胺酶)，并且治疗研究显示药物对分离菌株的临床疗效不可靠 经验性抗菌药物选药依据 院内或院外感染最可能的病原菌 本地区及所在医院细菌的耐药动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 PK/PD基本知识（半衰期、到达病灶浓度…..） 是否存在免疫低下 有无肝肾功能减退 高水平氨基糖甙类耐药性肠球菌耐万古霉素肠球菌 高含量庆大霉素（每纸片120ug）或链霉素（每纸片300ug）的纸片可以用于筛选，耐药表明当青霉素（或糖肽类）联合氨基糖甙类抗生素治疗时，不会对该肠球菌菌株产生协同效果 肠球菌对庆大霉素高水平耐药时，也对阿米卡星、卡那霉素、奈替米星和妥布霉素耐药 如果高耐青霉素类、高耐氨基糖甙类、高耐万古霉素肠球菌造成重症感染，如心内膜炎、脑膜炎、严重肺炎、败血症等，治疗非常困难 肠球菌 应用高水平的氨基糖甙类（庆大霉素和链霉素）筛选试验，能够预测氨苄西林、青霉素或万古霉素与一种氨基糖甙类抗生素之间的协同效应。其它的氨基糖苷类不需进行测试，因为它们对肠球菌的活性并不优于庆大霉素和链霉素。 严重的肠球菌感染