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麻醉安全与管理北京大学人民医院麻醉科 杨拔贤人民医院科教楼卫生部大楼新病房楼 SQ006 air crash提纲重要性医疗错误的类型相关因素预防措施： 麻醉常规，麻醉前及典型病例讨论，设备检查和管理制度，主治医值班制，转运病人制度，意外事件处置和登记制度。Making for a Safer HospitalAnesthesiology: A Prime Contributor to Patient SafetyDavid A. Paulus, M.D., M.S.Professor, Department of Anesthesiology University of Florida College of Medicine医院安全美国医学研究院(Institute of Medicine,IOM)报告：３%的住院病人发生了不良事件其中6-10%的医疗错误导致患者死亡美国有50,000-98,000患者因医疗错误致死美国的人口： 293,000,000中国的人口：1,295,000,000 To Err is Human 2000 (/readingroom) N Engl J Med 1991;324:370-376.Anesthesiology – Tradition of SafetySnow wrote of safe use of chloroformin 1847 First anesthesia recordsLate 1800’sBased on a bet, who gives the safest anesthetic?IOM建议领导关系和知识负责患者安全的国家中心机构以患者安全为工作目标为最终达到目标对工作进展进行追踪调查每年发布关于患者安全的报告开展相关研究以便更好地理解和预防医疗错误的发生IOM建议建立全国性的对于重大致死或严重致伤之医疗不良事件的强制性意外事件通报系统建立在政府报告的基础之上自主性通报同行专家组评价患者的安全质量的改进IOM建议为安全工作制定实施标准并设立预计目标着重于有组织的患者安全计划奖励医疗卫生机构使其不断提高患者的安全为医疗卫生专业人员制定工作标准周期性的重新考核及重新颁发执照专业的团体和组织应当重视患者的安全问题麻醉死亡率1980s：2／10 0002002s：1／200 000～300 000原因：改善监测技术制定操作技术指南采取系统化方法以减少医源性错误Committee on Quality of Health Care in America IOM: To Err Is Human:Building a Safer Health System. Edited by Kohn L, Corrigan J, Donaldson M.Washington, National Academy Press, 1999; p 241麻醉死亡率是否降低？David C. Warltier, M.D., Ph.D.,：Anesthesia Safety: Model or Myth?－－A Review of the Published Literature and Analysis of Current Original Data Anesthesiology 2002; 97:1609–171955～1999年间，21篇记录完整的论文围术期总死亡率：手术后24h内死亡者麻醉相关死亡率：术后24h内死亡，与麻醉人为错误有联系者麻醉死亡率：术后24h内死亡，由麻醉人为错误单独承担责任者可预防的麻醉死亡率：可通过其他方法或技术来预防的死亡者麻醉相关死亡率(1955～1992)围术期总死亡率1：53～5417麻醉相关死亡率1：1388～85708麻醉死亡率1：6795～200200可预防的麻醉死亡率1：1707～48748麻醉相关死亡率(原始数据)时期资料来源围术期死亡率麻醉相关死亡率(万)研究者1992～1994(1993)37,924例，纽约市郊教学医院1：3321：12641(0.79)Lagasse1995～1999(1997)146,548例，纽约市区教学医院1：6321：13322(0.75)围术期死亡率(ASA1～5)： 1：500左右麻醉相关死亡率(由专家委员会确定)： 1：13,000左右认为麻醉学科已成为安全学科仍为时过早。麻醉相关死亡率与ASA分级ASA纽约市郊医院纽约市区医院Ⅰ0：82100：35025Ⅱ0：156253：67851Ⅲ2：108772：34146Ⅳ0：29396：9086Ⅴ1：2730：440系统错误的类型错 误举 例技术意外事故硬膜外穿破行腰麻后头痛设备故障设备故障引起死亡，尽管进行了维修和检查通讯系统错误临床检查资料报告