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牙及牙槽外科口腔颌面外科教研室王丽芳 第一节 牙拔除术 牙拔除术（exodontia）： 最常用、最基本的手术； 是治疗口腔颌面部牙源性疾病和某些相关全身疾病的外科措施。牙拔除术： 组织损伤 全身反应 系统疾病加重或严重并发症 心理影响要求口腔颌面外科医生：全面掌握本科的基础知识和操作技术；具有丰富的医学基础和临床有关各科的知识；正确掌握牙拔除术的适应证和禁忌证；作好术前术后的处理；预防并发症的发生。操作要求：无痛：疼痛控制是手术顺利完成的必要条件无菌：严格执行无菌操作微创：以最小的损伤取得手术的成功 充足的知识 熟练的技术 完美的技巧 适 应 证 牙拔除术的适应证是相对的1.牙体病： 有严重广泛的龋坏，不能修复者。2.根尖周病： 根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法保留者。3.牙周病： 晚期牙周病，牙周围骨组织大部分破坏，因条件所限不能治疗者。4.牙外伤： 牙因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。5.错位牙： 影响功能（如妨碍咬合及咀嚼）引致疾病或创伤（如引起食物嵌塞，创伤软组织），妨碍义齿修复，影响美观等的移位牙或错位牙，均应拔除。6.多生牙： 形状异常，影响美观，位置不正，或妨碍功能的多生牙，均可予拔除。 7.阻生牙、埋伏牙： 引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不起或引起邻牙龋坏者均应拔除。8.滞留乳牙： 影响恒牙正常萌出者，应予拔除； 但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生时，如牙无松动且有功能时，则不必拔除。9.治疗需要： 正畸治疗、义齿修复、恶性肿瘤进行放射治疗前、囊肿或良性肿瘤波及的牙10.病灶牙： 对可疑为某些疾病如风湿病，肾炎，特别是一些眼病（虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等）的病灶牙，在有关科医生的要求下可予拔除。引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎，上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应予以拔除。11、骨折累及的牙： 术前评估与禁忌症拔牙前评估目的： 患牙该不该拔？ 能不能拔？ 什么时间拔？ 如何拔？ 采取哪些辅助治疗和监测？（一）术前检查与评估1 详细询问病史，了解有无系统性疾病2 对口腔情况作全面细致检查，再检查将要拔出的牙3 必要时作X线检查（二）系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌症 全身系统状况、口腔局部情况、病人精神心理状况、医师水平、设备药物条件等1、心 脏 病 手术前应了解: 属哪一种心脏病，其罹病程度如何， 考虑手术时及手术后是否会因心脏病而发生其他并发症；手术前后应作何处理； 术中的注意事项及措施； 拔牙应在心电、血压等监护下进行并与内科医生合作。下列情况为禁忌心梗 6 m不稳定或近期出现心绞痛充血性心衰 未控制心律失常 未控制的高血压心功能3—4 级 心肌炎3m三度房室完全性传导阻滞风心活动期拔牙时： 消除紧张情绪 保障无痛操作 轻柔快速的手术 完善的术后处理 心电监护下2、高血压 血压如高于（180／100mmHg）时应先进行治疗。 消除病员的恐惧、紧张情绪。术前１小时给予适量的镇静剂。 术中要保证无痛。局麻药以选用利多卡因为宜。 3、血液病 1 贫血 2 白血病 3 出血性疾病 4 白细胞减少症 5 恶性淋巴瘤4、糖尿病 是一组常见的代谢内分泌病，绝大多数为原发性，有遗传倾向。 拔牙时，血糖以控制在8.88mmol/L以下为宜。5、甲关腺机能亢进症 HR? 震颤 甲状腺肿大 眼球突出 基础代谢率? HR100次/分 基础代谢率 20% 术前、术后 抗生素3天 6、肾脏疾病 各类急性肾病均应暂缓拔牙。 如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率50%，血肌酐133umol/L(1.5ng/dl)，临床无症状，则拔牙无问题。7、肝炎急性期禁止(迁肝、肝功能严重损害)肝功能正常出凝血时间正常术前保肝药 Vit K8、妊娠、月经期 前后3 m 禁忌 孕中期 保胎 黄体酮 代偿性出血 禁忌9 、 感染急性期 感染的部位、波及的范围、病程的发展阶段、细菌的毒力、拔牙创的大小、病人的全身情况、有无并发症发生等 10、恶性肿瘤如牙位于其中或已被波及，单纯拔牙可使肿瘤扩散，创口亦不易愈合，一般应与肿瘤一同做根治性手术。11、长期抗凝药物治疗12、长期肾上腺皮质激素治疗13、神经精神疾患 三、术前准备（一）、病人的准备与病人进行良好的沟通术前谈话、签字关心、热心、耐心、同情心（二）手术医师的准备核对姓名、年龄询问有无全身系统疾病及出血史检查牙位，拔那个牙？为什么拔？拔几个牙？有无局麻药过敏史术前告知书、签字 （三）病人体位 上颌牙：地平面45 °，上颌与术者肩部平齐 下颌牙：地平面平行，下颌与术者肘关节高度一致（四）手术区处理（五）器械准备四、 拔牙器械及用法 （一）牙钳 牙钳由钳喙、关节及钳