护理文件质控学习资料课件.pptVIP

* . * . * . * . * . * . * . * . * . * . * . 护理文件组第一季度 质控情况 * 体温单主要存在的问题 1新入院患者漏建体温单，漏录体重 2 4/日生命体征，如体温超过37°5 （ICU转出，）次日手术患者 主要存在漏录 3出量时间错误，如新入院、手术、ICU转出 存在不入时间只有数字 4漏录术日 5体温大于等于38°5未物理降温 6血压 特级护理，一级护理，每日两次。 * 体温单主要存在的问题 二级护理，每周一次 存在多录和少录问题 7大便超过七天全部为零，并且无灌肠记录 8早上六点，整体病房未录生命体征。晚20点漏录呼吸 * 特护单主要存在的问题 1记录有错别字，包括姓名、药名 2续页页码错误 3特护单记录不全，实际做的多，记得少，如机械排痰，翻身拍背 吸痰 4新入院病人未记录风险评估，记录内容与实际不相符。 * 生命体征单主要存在的问题 1时间录入错误，如现在是2018年4月记录是2018年1月。 2名字错误，如杜平海→杨平海，付风弟→付风第 3病人转床文件夹床号未改 * ADL主要存在的问题 1眉栏内容记录不全，漏“2018”年，住院号漏“0” 2记录内容有涂改 * 医嘱处理主要存在的问题 1未按时审核，分解，执行确认医嘱。 2一种错误如剂量，用法等，未能发现并且按常规正确医嘱执行 3皮试结果未能正确录入