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PAGE 59 安全生产目标和指标考评表 　　　　　　　　　　年　 月 　日 序号 单位 安全生产目标和指标 完成情况 修正或更新 考核单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　考核人员： 说明1.支撑对象：*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：*****公司各车间、科室安全生产目标的考评；3.要求：安全科每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.安全科保存，保存期限一年。 编号：BZH-REF-01-03 安全生产目标和指标自评表 单位： 　　　 　　　　年 月 日 序号 安全生产目标和指标 完成情况 改进与建议 考评人： 审核人： 说明1.支撑对象：*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：*****公司各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。 年度安全工作目标考核表 被考核公司（部门） 考核部门 考核项目 重大人身伤亡 重大火灾 重大爆炸 重大交通事故 重大生产事故 重大设备事故 “三废”排放 急性中毒 职工工作、生活环境 造成后果 轻伤人数 重伤人数 死亡人数 财产损失 考核意见 安全责任考核制度考核表 序号 被考核部门（人员） 得分情况 考核结果 扣分原因 考核时间 安全生产委员会会议记录 第　　页 时间 地点 主持人 记录人 参加 人员 缺席 人员 会议内容 说明：1.支撑对象：*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：安全生产委员会会议记录；3. 要求：安全委员会会议每月月底举行一次；4.安全科保存，保存期限永久保存。 安委会会议纪要落实情况反馈表 年　　月　　日 序号 需要落实的内容 责任单位 要求完成日期 完成的 情况 实际完成日期 记录人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人： 说明：1.支撑对象：*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：安全生产委员会会议中要求解决和落实的安全问题；3.要求：安全科在参加本月安全生产委员会时，报告上月安委会会议中需要解决和落实的安全问题的解决和落实情况；4.安全科保存，保存期限：永久保存。 员工参与安全活动记录表 活动名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 组织部门 活动内容 序 号 参加人 单位 岗位 序 号 参加人 单位 岗位 活动评价： 评价人： 说明：1.支撑对象：*****公司《员工参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：全公司员工参与的各类安全活动；3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。 主要负责人参加安全活动记录 活动名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 组织部门 活动内容 序 号 参加人 单位 职务 序 号 参加人 单位 职务 活动评价： 评价人： 说明：1.支撑对象：*****公司《员工参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：公司主要负责人参与的各类安全活动；3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。 教育培训记录表 单位名称 教育类别 主讲部门 主讲人 教育日期 年月日 受教育部门（人员） 参加人数 教育内容： 部门负责人 记录人 安全专项费用使用申请表 申请部门： 部门负责人： 日期： 年 月 日 项目（或物资）名称 项目性质 投资总额 申请理由及效果 工艺及布置说明 项目主要内容 所需主要设备（材料）数量 完成时间和进度 审批意见 安全部门 财务部门 分管经理 会计师 总经理 备注 应列入安全费用的物资名单： 工作服（夏、冬）、三防工作服、计划外工作服、工作帽、工作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全绳、绝缘鞋、高压绝缘鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防爆手电（灯泡、电池）、各类手套、各类口罩、各类防护面罩、各类防毒面具及配件、空气呼吸器、安全警示标牌、各类灭火器及消防设施、避雷针、洗眼器、淋浴器、安全项目所需要的各类物资、安全部门同意的各类漏电保护器、安全部门同意的其它安全防护用品 应列入安全