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个体诊所申请（范例） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????申请人：?????????????? ????? ? ???????????????填表日期：??????????? ??????? ??????????????? ???????????????联系电话：??????????????????? ? ? 牡丹江市卫生局制 ? ? 注：此表填写一式三份 ? 牡丹江市设置医疗机构申请书 （个体诊所专用） 被申请机关：???????? ???????卫生局 设置申请人： 设置申请人住址：?????????? ? ? 申请核定 内容 类别：诊所 名称： 选址：????????????????区????????街????????路???????号 所有制形式：私有 床位：无 服务对象：社会 诊疗科目： 投资总额： 注册资金(资本)： 其他： 提交文件目录： （1）????????????????????????????????????????????????????????? （2）??????????????????????????? ????????????????????????????? （3）???????????????????????????????????????????????????????? （4）????????????????????????????????????????????????????????? （5）?????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? （6） 设置申请人签字：??????? ????????????????????? ????????????年????月????日 ? ? ? 申办个体诊所可行性分析报告 ? ? ? 申办人　　　　　　??????　　　　　??????　　　 居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 家庭电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手????机????????????????????????????????????? 邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ? ? ? ? 申报日期　　　　　　年　　月　　日 ? ? ? 　　　　　　一、个体诊所设置人情况 姓名 ? 性别 ? 出生年月日 ? 专业 ? 医学专业技术职称 ? 学历 ? 学??位 ? 毕业院校 ? 毕业时间 ? 医师资格级别 ? 类????别 ? 医师资格证书编码 ? 执业医师证书编码 ? 户口所在地 ? 身份证号 ? 居住地址 ? 简历： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 证件粘贴纸（一） ? ? ? ? ? 身份证粘贴处 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 职称证粘贴处 ? ? ? ? ? ? ? 证件粘贴纸（二） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 毕业证粘贴处 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 证件粘贴纸（三） ? ? ? ? ? ? 医师资格证粘贴处 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 医师执业证粘贴处 ? ? ? ? ? ? ? ? 证件粘贴纸（四） ? ? ? ? ? ? ? 非在职证明粘贴处 （如待业证、退休证） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 二、证????明 ? ??????? ????????卫生局： ???????????? ??????????系我医院职工， 性别?????????，年龄?????????周岁，身份证号??????????????????????????????， 医师资格证号??????????????? ???????，于????? ?年?????月至?? ???????年??????月在我医院从事??? ?????????????????????专业，我医院系?????级????等医院。 特此证明。 （如有佐证材料请粘贴此处） ? ? ? ? 第一证明人签字：???????????????所在科室：??????????? 第二证明人签字：???????????????所在科室：??????????? 第三证明人签字：???????????????所在科室：???????????? 单位负责人签字：???????????????????????????????????? ??