03手外伤的康复.ppt

第三章 手外伤的康复 学习要求 掌握指总主动活动范围评定方法 掌握指屈肌腱修复术后康复要点 掌握指伸肌腱修复术后康复要点 熟悉指屈肌腱分区及临床特点 熟悉指伸肌腱分区及临床特点 了解肌腱愈合途径 了解指屈肌腱的解剖结构 了解指伸肌腱的解剖结构 第一节 肌腱损伤及术后康复 1.腱周组织 腱周组织是一种网状疏松的结缔组织，它既将肌腱与周围的骨膜或筋膜等组织牢固连接，又将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。 腱周组织中有营养肌腱的血管。 2.滑膜鞘 指屈肌腱在手指纤维鞘管和腕管内均被有滑膜鞘。指伸肌腱在腕背支持带部分被有滑膜。肌腱滑膜鞘分脏层和壁层，脏层覆盖肌腱，形成腱外膜。脏层又分出纤维膜进入肌腱，将肌腱分为若干束，形成间隔，称为腱内膜。壁层构成纤维鞘管的衬里。 脏壁两层滑膜腔内有滑液，利于肌腱在其间滑动。 3.纤维鞘管 手指屈肌腱的滑膜鞘外包绕一层硬韧的纤维鞘，其背侧附着在指骨掌面，故又称为骨纤维鞘管，它是手指滑膜鞘的支持结构，包绕着屈肌腱和滑膜鞘。 纤维鞘管在手指屈曲时起肌腱滑车作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地发挥功能。 由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容易形成粘连，预后常不理想，故此区被称为“无人区”或“禁区”。 4.腕支持带 腕掌侧支持带或腕横韧带，覆盖腕骨，构成腕管。 腕管的作用与指屈肌腱鞘相同，能改变肌腱力的方向，起滑车作用。 腕背侧支持带或腕背横韧带，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。它将腕背侧肌腱、滑膜鞘分隔成6个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。 (二)肌腱营养 有关腱鞘区的肌腱营养来源曾有很多争议。现在较一致认为滑液是腱鞘区肌腱的主要营养来源。滑液营养肌腱的方式有主动扩散和手指屈伸运动时滑液被动挤入肌腱组织两种方式。 (三)肌腱愈合 传统观念认为肌腱经外源性途径愈合，肌腱粘连组织是细胞和血管长入段端的载体，粘连形成是肌腱愈合的重要环节。 大量研究表明腱鞘的滑液环境使肌腱具有内在愈合能力，从此人们认为外源性愈合途径不再是肌腱愈合的重要因素。 术后早期活动使肌腱从外源愈合优势转化成内源愈合优势。腱鞘与肌腱的相对滑动既限制外来肉芽的生长，改善组织灌注和促进滑液扩散，又在缝合端产生间断重复的张力，刺激内源性愈合，增加肌腱的强度和滑动能力，减少粘连。 二、手指屈肌腱 手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。指屈肌腱共12条，其中腕屈肌3条，指屈肌腱8条，拇屈肌腱1条。 (一)滑膜囊与指腱鞘 滑膜囊与指腱鞘是指屈肌腱的特化辅助结构和支持组织，均为双层结构。紧贴肌腱表面的一层为滑膜脏层，贴在周围组织内面的为滑膜壁层，两层相互延续形成的间隙为滑膜腔。滑膜囊和指腱鞘的区别在于各自所在的部位和周围组织的结构不同。 1.滑膜囊形态结构 滑液囊位于腕掌部，分桡侧滑液囊和尺侧滑液囊。 (1)桡侧滑液囊 起于距腕横韧带近侧约2.5cm处，包绕拇长屈肌腱，经腕横韧带深面，腕管滑液囊桡侧部分通过手掌后，延续为拇指的指屈肌腱鞘。 (2)尺侧滑液囊 较为宽大，在腕掌部包裹了第2～5指的8条指浅、深屈肌腱。在掌中部尺侧延续为小指指屈肌腱鞘。 (3)滑膜囊、鞘间交通 据统计，约50％的人桡、尺侧滑膜囊之间在近侧是相通的。滑膜囊与指腱鞘之间的交通情形有很大的变异，了解这些变异对临床上分析感染扩散有一定的意义。 2.指屈肌腱鞘形态结构 指屈肌腱鞘包括腱滑膜鞘和腱纤维鞘。其功能是保护屈肌腱免受损伤，促进肌腱滑动并防止肌腱在关节屈曲时向掌侧悬起呈弓弦状。如果鞘管随意变窄或粘连，肌腱在运动时发生障碍，出现板机指或狭窄性腱鞘炎。 （1）腱滑膜鞘 包绕指浅、深屈肌腱的双层套状滑膜囊。拇、小指的腱滑膜鞘向近端分别延续为桡、尺侧滑膜囊；第2、第3、第4指的腱 滑膜鞘近端止于掌指关节(MP)的近侧。 （2）腱纤维鞘 根据形态和位置可分为：第1～5环形滑车(A1～A5)，第1～3交叉滑车(C1～C3)。其中A1、A3滑车位于关节前方，较窄，对防止关节屈曲时“弓弦手”的形成起重要作用。 A2、A4滑车位于关节之间，较宽，对肌腱牵拉运动起导向作用。从生物力学观点来看，腱纤维鞘为肌腱滑动提供了力学支点，改变力的方向，有利于发挥肌腱的滑动功效。 (二)临床特点 指屈肌腱将前臂屈肌与指骨联系起来，其功能是屈指。指屈肌腱分浅深二类：指浅屈肌（FDS）止于中节指骨,功能为屈近端指间（PIP）关节；指深屈肌（FDP）止于未节指骨,屈远端指间（ DIP）关节。 肌腱是相应肌肉的组成部分，本身不具有收缩能力，但能传导肌腹收缩产生的力，牵拉指骨使之产生运动。 因切割、挤压、慢性滑膜炎等引起的手/腕部FDS/FDP肌腱损伤，多发生在手的第2～5区。指屈肌腱损伤后的临床