电子病历书写制度.docVIP

PAGE 山西医科大学口腔医院双西院区 电子病历书写制度 ??在口腔门诊实际工作中的病历书写，应分门别类，检查详细(必要时可增加照片记录)，诊断准确，治疗方案合适，治疗处理步骤清晰，患者意见明确，以达到整体逻辑性强，能以症状支持诊断，确保减少误诊，减少医患纠纷，规避临床潜在风险等目的。 一、总体要求 （一）门诊电子病历内容包括门诊电子病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。 （二）门诊电子病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、首次就诊的医院和科室等项目。 （三）门诊电子病历分为初诊病历和复诊病历。不论初、复诊，在记录时间时，均要求记录“年、月、日”，时间以24小时制记录。 1、初诊病历的书写主要包括：就诊时间、主诉、现病史、既往史、家族史、检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、患者意见、治疗处理、医嘱、医生签名。 2、复诊病历的书写主要包括：就诊时间、病史、检查、辅助检查结果、治疗处理、医嘱、医生签名。 二、电子病历书写名目（一）病历书写总要求 （二）病历首页（三）主诉 （四）现病史 （五）既往史、家族史（六）检查 （七）诊断 （八）处置 （九）签名 书写规范和内容 电子病历书写总要求 (一)病例是医务人员在医疗活动中形成