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周口市药品零售（连锁门店）企业 换发《药品经营许可证》申请审查表 　　 企业名称： (盖章) 经营地址： 　　 联 系 人： 　 联系电话： 填报日期： 年 月 日 周口市食品药品监督管理局 制 填 报 说 明 本表由持证企业填报。 申请单位填写的企业与人员基本情况表应同时报送电子版材料。 应附《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、法定代表人或负责人、质量负责人的学历证、技术职称证、执业药师证、身份证等复印件，并加盖企业公章。 此表与相关申报资料应一式三份，申报审批完毕后，一份由企业所在地食品药品监督管理局存档。 五、填写内容应准确、完整，不得涂改。 六、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称 GSP证书编号 注册地址 许可证编号 仓库地址 经营方式 □零售连锁□零售 经济性质 经营范围 □处方药 □非处方药 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品（除疫苗） 法定代表人 学 历 职 称 企业负责人 学 历