【食品生产加工小作坊许可证】申请表.docVIP

档案号 《食品生产加工小作坊许可证》申请表 （餐饮服务类） 申 请 人 临汾尧都区хх饭店 地 址 临汾尧都区хх街хх号 填表日期 20хх 年 хх 月 хх 日 临汾市食品药品监督管理局制定 填 写 说 明 1．本申请表由申请人填写。应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔。表中带有“□”的选择项目，请在所选择项目前的“□”中打“√”。选择“其他”项目时，请在后面的括弧中注明具体内容。 2．提交的文件、证明为复印件的，应当使用A4纸，注明“与原件一致”并有申请人签名。 3.申请书及复印件，一式两份，一份申请人留存，一份食药监部门留存。 4.附申报资料： （一）《食品生产加工小作坊许可证》（餐饮服务类）申请表； （二）工商部门出具的《企业名称查询结果报告单》复印件； （三）业主身份证复印件及从业人员健康体检培训合格证明复印件； （四）保障食品安全管理制度目录； （五）经营场所使用证明复印件（房屋产权证明或租赁合同）； （六）经营地址方位图及经营场所布局图。 《食品生产加工小作坊许可证》申请表 申请人 临汾尧都区хх饭店 地 址 临汾尧都区хх街хх号 人 员 业 主 李хх 联系电话 1395555 食品安全管理员 王хх 联系电话 1396666 从业人数 2