院感管理检查表准(定).docVIP

院感质量管理检查情况记录表 总分值100分。得分： 检查项目 标准要求 分值 检查情况记录及得分情况 备注 院感控制与消毒隔离工作管理 （50分） 1、有院领导负责该项管理工作，指定有专人或兼职人员，负责具体工作。有相关制度和落实措施。（查资料，记录）， 一项没做到扣1分。 5 2、指定专人负责统一进购消毒药器悈，所购产品三证齐全 （生产许可证、经营许可证、产品注册证 ）。询问三证知晓率，查证缺一项扣1分。 5 3、重复使用医疗用品处理程序要按：去污、冲洗、消毒、灭菌的原则进行，特殊物品按特殊消毒方法处理。传染病人用过的的物品独立按要求处理。（随机抽查用品、看管理记录）未按要求做到酌情扣分。 5 4、有一次性用品使用管理制度，产品购进、敛收、储藏、发放符合管理要求。(现场查看),发现一样不合格扣1分。 5 5、医疗用品使用坚持一人一用一消毒，如：压脉带、体温表、刷床巾、氧气湿化瓶等，均按要求消毒更换。（随机抽查、提问）一样不合要求扣1分。 5 6、一次性医疗用品做到一人一用一废弃，医用垃圾按要求分类收集、消毒、毁型、焚烧或深埋处理，有条件的送往指定机构统一处理。（现场查看、询问），一项不合格扣1分。 5 7、手术器材不得使用甲醛熏蒸进行消毒灭菌。（现场查看）。发现一次全扣。 5 检查项目 标准要求 分值 检查情况记录及得分情况 备注 院感控制与消毒隔离工作管理 （50分） 8、各医疗工作区有流水洗手池，手术室用脚踏或长把龙头做好手的卫生清洗消毒，并使用洗手液和速效消毒液。 一项不合要求扣1分。 5 9、抽出的药液和开启的无菌溶液注明开瓶日期、时间，静脉输液用不得超过2小时，做各种溶媒不得超过24小时。（现场查看、提问）一项不合要求扣1分。 5 10、所有物品消毒均粘贴消毒指示胶带，有名称、时间、消毒者，包内放有指示卡，消毒灭菌合格率达100%。（随机抽查），一项不合格扣1分。 5 手术室、产房消毒隔离管理 （40分） 1、严格执行手术室、产房各项操作规程，建筑布局、物品流向符合院感控制要求与流程，有纱门纱窗。（现场查看）。不合要求酌情扣1分。 4 2、限制区、半限制区、非限制区划分清楚，标牌醒目，清洁工具分开使用，有手术室管理制度。(现场查看)。一项不合要求扣1分。 4 3、手术室内物品摆放整齐有序，环境清洁、无蛛网、无积灰、按规定每日做好手术室物品、空气、器件的清洁、消毒工作。并有消毒监测记录可查。一项不合要求扣1分。 4 4、无菌器件按规定消毒灭菌，包布无破损、无菌包规格大小合格，有消毒指示胶带，按消毒日期先后摆放，无过期包。（随机抽查），发现一项不合格扣1分。 4 5、抢救器材、药品完好备用，随时保持手术台、无影灯、及各治疗设施平面卫生，坚持每周一次大扫除。（查看现场），未做到一项扣1分。 4 检查项目 标准要求 分值 检查情况记录及得分情况 备注 手术室、产房消毒隔离管理 （40分） 6、接触病人的用品一人一用一消毒灭菌，传染病人用过的物品单独处理消毒。（查记录），未做到扣1分。 4 7、各类医疗器材、物品妥善保管、定期清查、帐物相符、有完善的器材报损制度，无积压物品。（查看记录），未做到扣1分。 4 8、进入手术人员，按规定更换衣、帽、鞋，手术室衣物不得随意穿出室外。（现场查看），发现一人不合要求扣1分。 4 9、手术室洗手设施齐全，符合洗手规范要求，手术人员要按规范进行外科清洁洗手。（现场查看考核），不合要求扣1分。 4 10、严格落实手术查对制度：接患者时、患者入院时、麻醉前、新的皮肤前、执刀时查。核对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、腕带标志、手术间号、手术名称、手术部位、体表标示、皮肤完整性、术前用药、术前准备、皮试结果、药物过敏史、知情同意书、检验报告单和术中用药等。（查看现场）。 未做到酌情扣分。 4 检验室感染控制管理 （10分） 1、有检验室相适应的感染控制制度和措施。（查看资料）,无资料扣1分 2 2、静脉采血做到一人一针一管一压脉带，微量采血一人一针一玻片。（现场查看），发现一人不合要求扣1分。 4 3、被污染的报告单要进行消毒后方能发出。（查看现场），未做到扣1分。 2 4、各种检验废弃物标本和容器按规定处理。（查看现场）随意倾倒或未做到扣1分。 2