病案信息学-病案分类和临床路径.ppt

（七）、调查记录的填写要求 在家死亡，由社区（村）责任医生根据死者家属/其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，作出死因推断，同时必须填写死亡调查记录，由家属签名认可。 如来院已死、院前急救过程中死亡等死亡原因不明情况 ，由接诊医生填写调查记录。必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》第二联背面的调查记录栏内。 死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括： 本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。 发病时间； 诊断单位；诊断依据； 既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。 被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名。 与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系。 联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码。 电话号码：指被调查者的联系电话号码； 死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。 死者生前病史及症状体征： 被调查者姓名 与死者的关系 联系地址或 工作单位 电话号码 死因推断 调查者 签名 调查 日期 年 月 日 填 写 说 明 1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。 4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。 （第二联反面） 调 查 记 录 （八）、有关各类疾病的具体说明 1、传染病和寄生虫病类 2、肿瘤 3、精神疾患 4、循环系统疾病 5、呼吸系统疾病 6、消化系统疾病 7、孕产妇情况 8、先天异常 9、新生儿病 10、诊断不明 11、损伤中毒 1、 传染病和寄生虫病类：疾病的性质、病原体、传播方式、侵害部位等； ·痢疾：病原体 ·腹泻、胃肠炎：是否传染性 ·破伤风：是否严重损伤引起的 ·败血症：是否产褥期、长期卧床、新生儿等原因 ·病毒性肝炎：传染性、分型 2、 肿瘤类：明确报告原发部位，尽量报告肿瘤的形态学； ·肠道：具体部位 ·子宫：区别宫颈、子宫体 ·脑瘤：尽量区别“良/恶性” ·尽量不使用“可疑”等描述 3、 精神障碍：诊断由专业医生作出； ·自杀或意外死亡：按损伤报告 ·酒精中毒：需排除精神障碍，多为意外酒精中毒 4、 循环系病：病因、性质、部位等； ·心脏病：性质、类型及其他系统的心脏病(孕产妇、先天性) ·脑血管病：特异诊断的名称，脑血管病后遗症的影响 5、 呼吸系病：性质、部位、病因等； ·肺炎：老人(感染性、坠积性)、新生儿(吸入性、感染性) ·外源性呼吸系病：致病因子(尘肺、有机物、化学物质、其他) 6、 消化系病：性质、部位及并发症； ·溃疡：不要笼统为“上消化道” ·肝病/肝硬化：应尽量报告原因 例24：Ⅰ a) 右基底节脑出血 I61.0 b) 高血压Ⅲ期 I10 1) 顺序成立，用总原则选择“高血压Ⅲ期”，编码I10； 2) 注释对I10有说明，伴有提及“脑血管病(I60-I69)”，编码到I60-I69； 3) 证明书(a)行的“右基底节脑出血”编码I61.0，符合上述说明； 4) 把(b)行和(a)行的疾病建立联系，重新选择“右基底节脑出血”作为根本死因，编码I61.0。 例25：Ⅰ a) 急性前壁心梗 I21.0 b) 冠心病 I25.1