药历书写规范课件.docVIP

临床药师培训教学药历书写规范 （带教药师培训用） 一、教学药历的书写目的 药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、 分析和解决患者 药物相关问题的药学资料， 是以药物治疗为中心的技术档案， 是为患者进行个体 化药物治疗的重要依据， 是开展药学服务工作的必备资料。 参加临床药师培训的 学员应学习并掌握书写教学药历的方法， 以培养其对临床资料进行采集、 综合分 析以及整理与归纳的能力。 二、 药历的基本内容 依据中国药学会医院药学专业委员会 《中国药历书写原则与推荐格式》 2007 年版的要求，其基本内容应包括： (1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚 姻状况、身高体重或体重指数、 家族史、药物过敏史、 病案号或病区病床号、 “医 保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、 邮址、网址等）； (2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗 情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归； (3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合 用药、不良反应； (4) 药物治疗干预措施： 记录药学监护计划、 用药中的问题、 药学干预内容、 药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见； (5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、 安全性、经济性和患者用药依从性的结果， 分析讨论，对患者进行健康教育内容， 缺短药品的信息。 附 1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版） 教学药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名 性别 出生日期 年 月 日 住院号 住院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 籍贯 民族 工作单位 家庭电话 手机号 联系地址 邮编 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压 mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、 酒、药物依赖） 主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规 检查、特殊检查。 既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、 过去健康状况及疾病的系统回顾。 既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔 使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。 家族史： 记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、 职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好： （烟、酒、 麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。 伴发疾病与用药情况： 系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、 时间及演变过程， 以及用药情况， 各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系 过敏史： 含药物、食物及其它物品过敏史 药物不良反应及处置史： 系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。 入院诊断： 出院诊断： 初始治疗方案分析： 系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。 初始药物治疗监护计划： 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划， 在“药物治疗日志”中记录。 其它主要治疗药物： 系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写 药 物 治 疗 日 志 1、药物治疗日志记录内容应包括： （1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和 入院诊断。 （2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾 病诊断、治疗方案、会诊情况） ； （3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划； （4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果） 。 （5）出院带药情况情况。 2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。 3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评 意见。 4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评 意见。 5.一般每 3 天书写记录 1 次，危重病人随时书写记录。 药 物 治 疗 总 结 药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者出院后继续治疗方案和用药指导； 4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。 临 床 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语 药 学 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语 附 2：教学药历质量缺陷评价表（修改版） 教 学药历质量 缺 陷评价 表 项目 缺陷内容 1 2 3 4