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中国研究型医院学会个人会员申请表 登记编号： 专委会名称：中国研究型医院学会神经科学专业委员会 姓 名 性 别 出生日期 籍 贯 民 族 政治面貌 学 历 专 业 技术职称 工作单位 邮 编 通信地址 身份证号 联系电话 邮 箱 主 要 简 历 主要研究成果、业绩及社会兼职（主要发表文章可另附页）： 个人申请 签字： 年 月 日 本人所在单位意见 社会团体意见 领导（签字）： 年 月 日 （印章） 经办人： 年 月 日 主要研究成果、业绩及社会兼职（附页）： 主要研究成果、业绩及社会兼职（附页）： 请正反面打印此表