医疗机构申请注销登记申请书.doc

. . 220381--WJ-XK-001子项5 批准文号：公卫销字（ ）第 号 医疗机构申请注销登记注册书 医疗机构名称 ： (盖章) 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （代码） 法 定 代 表 人 (章) (主要负责人) 申请日期 ： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 （一） 主要事项登记 医疗机构名称 地 址 所有制形式 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 开户银行 开户银行帐号 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管 部门意见 年 月 日 （章） （二） 提交文件、证件及送交公章 办 理 注 销 登 记提 交 文 件 证 件 1、医疗机构申请注销登记注册书 □ 2、经办人身份证验原件交复印件 □ 3、法人代表授权书 □ 4、医疗机构执业许可证正副本原件 □ 5、医疗机构公章 □ 6、医疗机构法定代表人章 □ 医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况 登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 印模： 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 备 注 （三）受理、审查、核准注销登记 理 员 见 受 人 意 受理通知书编号： 签字： 年 月 日 查 员 见 审 人 意 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 长 批 局 核 签字： 年 月 日 （四） 归档和公告情况 文件、证 件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人： ， 销毁日期： 年 月 日 备 注 法人代表授权书 致：公主岭市卫生和计划生育局： 本人 （法人姓名）系 （医疗机构）的法人。现授权本机构的 （代理人姓名）为我单位的委托代理人，前往贵局办理 （医疗机构）的注销相关手续。 代理人无转委托权，特此委托。 代理人姓名： 代理人身份证号： 法人代表姓名： 法人身份证号： 法人签字： 医疗机构名称： （章） 授权日期： 附：法人和委托代理人身份证复印件。