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糖尿病足坏疽的中西医结合治疗 糖尿病足坏疽的中西医结合治疗 〈b专家简介〈/b 曹悴民，医学博士，师从于全国名中医，著名周围血管病专家奚 九一教授，现担任上海市中西医结合医院脉管科主任，中华中医药学 会周围血管病分会副主任委员、屮国屮西医结合周围血管病专业委员 会副主任委员等职。主持国家中医药管理局、上海市科委、市卫生局 等多项科研课题，担任国家中医药管理局十一五脉管病重点专科负责 人，糖尿病足协作分组组长。发表论文十余篇，出版学术箸作多部, 多项科研成果获得上海市及中华中医药学会科技进步奖。擅长糖尿病 足、深静脉血栓形成及血栓性静脉炎及静脉功能不全、动脉硬化闭塞 症、血栓闭塞性脉管炎、免疫性血管炎等各种脉管病的诊治，以及各 种慢性创面的处理。 糖尿病足病的治疗不仅需要内科对血糖、血脂、血压、血管、神 经等因索进行调整,而且需要局部清创、血管重建等外科治疗。如何 掌握糖尿病足病清创的止确方法和手术时机，是糖尿病足病治疗成败 的关键问题，现概括相关方法，仅供参考。 b+医外科手术疗法对坏疽和创而的处理原则〈/b 〈b干性坏疽〈/b 保持干性坏疽稳定、干燥，注意局部消毒并包扎，待坏死组织与 健康组织分界清楚、近端炎症控制、局部侧枝循环基本建立后，可行 坏死组织清除术。清除坏死组织，开放创面，骨断面宜略短于软组织 断面。若血运改善良好，也可行坏死组织切除缝合术，可取分界近端 切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。 〈b〉湿性坏疽〈/b 主要见于糖尿病足坏疽（肌腱变性坏死症一一奚氏筋疽），表现 为足背、足底、趾跖部红肿高突，按之可有波动感或已有溃破，腐筋 外露，渗出物秽浊恶臭，引流不畅。此时缺血征象不明显，宜尽快行 手术治疗，可采用奚氏祛腐清筋术：切开皮肤、皮下组织，暴露变性 坏死肌腱、筋膜。采取“啄食法”清除病灶处肌腱、筋膜及周围已发 牛坏死的组织；消灭潜行性死腔，排除深部积脓及臭秽分泌物；用双 氧水或0.5%甲硝呼液冲洗创面；创面窦道用二宝丹、三七丹蘸于棉 线条拔毒祛腐引流，注意保持引流通畅。 截肢术 当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上 者，可行膝关节截肢术。 植皮术 溃疡面较大吋，可在创面干净、血运改善后行创面植皮术。 〈b感染性糖尿病足清创时机和方法〈/b 感染性糖尿病足，如果不清创，大量的分泌物淤积于内，形成局 部高张力，且由于压力和重力的作用，感染范围扩散，药物难于进入， 不利于感染的控制。若时机得当，方法止确，既能切开引流使压力减 低达到引流通畅、控制感染的目的，乂不使感染范围扩大，达到最好 的治疗效果。因此时机掌握的好坏，直接关系到糖尿病足患者肢体以 及功能的保护和预后的好坏。 清创部位的选择 1最低点扩创 局部小的创面，应该探清创口深度、上下左右潜 行的范围，选择脓腔最低点与溃疡窦道相连处切开，但注意切开的范 围不应该超过最低点。这样，即使出现创面扩大，也不会超过原来感 染的面积。选择最低点，是因为这样脓液易于排出。如果是厌氧菌感 染，切开后，创面暴露也有利于感染的控制。 2张力最高点切开一般情况下，窦道小而感染严重、分泌物多 吋，腔内张力较大,严重时可以出现穿透性溃疡，如足底脐月氐样溃疡， 可以反应到足背,形成足背局部变黑、变红、变紫、变白等多种病理 性色泽变化，使整只脚肿胀变大。此时，如果不切开引流，分泌物由 于压力和重力的双重作用，会沿着肌间隙、筋膜间隙向足跟部、小腿 蔓延，且由于肌肉肌筋腐烂，或伴有糖尿病血管病变,局部血供减少， 药物难达病所，无论局部还是整体应用抗菌药物治疗，控制感染都收 效甚微。此吋应该积极地切开引流，切开部位应选择在最薄弱的地方, 也就是张力最高的部位。 3足底切口要避开承重摩擦部位 足底的切开，应该尽量避免承 重摩擦的部位。因为，伤口愈合后，患者在行走的过程中，容易因过 度摩擦而再次形成溃疡，尤其是瘢痕体质的患者，且一旦形成溃疡, 则较前次更难于愈合。 蚕食清创方法的运用 清创虽然是减少坏死组织的方法，但是过分地清除坏死组织，不 仅不能起到较好的治疗作用，反而会导致创面扩大。所以应该采取分 次逐步清除坏死组织的方法，即蚕食清创法。 创面的要求 1创面的形状清创较深的创面应该外面大、里面小，忌讳形成 里面大、外面小的葫芦状，以免形成死腔或引流不畅。一则坏死组织 不易清除；二则可能会出现厌氧菌的繁殖，加重感染或出现混合感染。 2创面保持湿润的环境创面不要过干，在湿润的环境下肉芽组 织才容易生长，中医常说的“煨脓生肌”正是这个道理。 换药的频率 对于分泌物较多、有条件的患者，应该每FI换药2次，以使分泌 物充分引流；必要时可以采用浴洗的方法。没有分泌物且正处于生长 肉芽阶段者，则可以2天换1次药，以减少对局部的刺激。 手术吋机的把握 湿性坏疽清创治疗宜早不宜迟，使