第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷（长表）.PDF

印刷流水号： 调查问卷编号：□□□□□□□□□□□□□ 《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企 业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调 表 号：CRCA2015-1 查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完 整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或 制定机关：民政部 者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。 批准机关：国家统计局 《中华人民共和国统计法》第二十五条规定：统计调查 中获得的能够识别或者推断单个统计对象身份的资料，任 批准文号：国统制[2014]87号 何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的 有效期至：2015 年9 月 目的。 ********************************************************************* 第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查 个人问卷（长表） ********************************************************************* 一、访问地点： 省(自治区、直辖市)___________________ 地级市 _______________________________ 县（市、区） _______________________ 乡镇/街道 ____________________ 村（居）委会 _______________________ 家 庭 地 址 ____________________ 二、访问记录： 访问 开始 结束 日期 时间 时间 月 日 调查员签名：_______________ 电话：____________ 日期：___月___ 日 乡级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___ 日 县级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___ 日 录入人员签名：_____________ 电话：____________ 日期：___月___ 日 1 【调 查 导 语 】 尊敬的__________ （被访老人姓名）老人家: 您好！我是第四次老年人生活状况调查的工作人员，这次调查是 全国老年人生活中的一件大事，得到了全国老龄工作委员会和国家统 计局的批准。我们希望通过这次调查，全面了解全国老年人生活的各 种情况、困难和问题，为党和政府制订政策提供依据，目的是提高全 国老年人的生活质量和水平。我们将严格遵守《统计法》的有关规定， 认真做好相关保密工作。希望您告诉我们您生活的实际情况，非常感 谢您的合作！ 【填表说明 】 1. 本问卷由调查员入户填写，所有数据必须做到公正、客观、准确，调查员对 所提供的数据材料真实性负责。 2. 本问卷答案没有对错之分，但一定要准确反映被访者的真实情况。 3. 本问卷的题型分为两类：一类为选择题，另一类为填空题。 4. 单选题：请在答案中选择一个选项打√。 5. 多选题：请在相应选项前面的□中打√。 6. 填空题：请填入反映被访者真实情况的答案（文字或数字）。 7. 选择“其他”项需要详述的，请给予尽可能详细的说明。 8. 部分题目不适用、老年人无法回答、拒答