o血液透析室医院感染质量控制考核评分标准.doc

鞍山市感染管理质控中心考核标准—— PAGE 1 鞍山市中心医院感染管理科制作 DATE \@ yyyy-M-d 2018-2-24 血液透析室医院感染质量控制考核评分标准 项目 考核标准及内容 分值 扣分标准 扣分理由 一、组织管理与制度建设（20） 各级各类医院感染管理文件齐全，科室应建立医院感染管理小组，主任任组 长，护士长为副组长，分工明确，职责清楚，认真履职。 4 未建立不得分，不合要求一项扣1分 每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续 改进措施及效果评价，记录完整。 4 未制定、未开展不得分，不合要求一项扣1分 严格执行血液透析相关规范、标准，认真落实院感核心制度，制定并完善本 科室院感相关制度、操作规程及操作流程，并有效执行。 4 制度不完善一项扣0.5分，未落实一项扣1分 工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每月组织一次院感培训，遇特 殊情况随时组织。 4 未按要求，一次扣2分，相关知识不知晓扣1分 建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。 4 体检不全，1人扣0.5分 二、消毒隔离与感染控制（40） 1、布局合理，分区明确，标识清楚，必须的功能设置齐全，洁污通道分开。工作人员着装符合要求。区域管理规范。 3 不合要求一项扣1分 2、乙肝、丙肝等患者必须分区、分机透析，透析器一次性使用，配备专门的治疗车，护理人员相对固定，物品必须专用，标识清楚。 3 不合要求一项扣1分 3、无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期及时间，有24h内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4h更换一次，注明开启时间。 4 一项不符合要求扣1分 4、启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。抽出的药液、使用开启的静脉输入无菌液体必须当次使用。 3 使用过期液体或溶媒不得分，一项执行缺陷扣1分 5、碘伏、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期内使用。 3 一项执行缺陷扣1分 6、每日开窗通风，不能开窗时进行有效的空气、物表消毒，并记录。每单次透析结束后应更换床单，对透析单元内所有物品表面及地面进行清洁消毒。 4 一项执行缺陷扣1分 7、地巾、布巾严格分区使用，用后分池清洗消毒并悬挂晾干，标识醒目。 3 一项执行缺陷扣1分 8、透析机消毒：透析机外部每次透析结束后应进行清洁消毒，机器内部每单次、每日透析结束后应进行程序完整、有效的管路消毒。急诊和传染病病人应专机透析。 4 一项执行缺陷扣2分 9、所使用的消毒药械、浓缩透析液（粉）、一次性用品等必须达到国家标准，科室有相关证件的复印件，使用和管理符合要求。发生热源反应、感染等有登记并及时上报。无过期物品。 3 一项执行缺陷扣1分，有过期物品不得分 10、严格执行无菌技术操作规程，透析用品使用及消毒符合要求。 2 一项执行缺陷扣1分 11、所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品，消毒供应中心统一处理，科室不得自行清洗打包。预处理符合要求。 3 科室自行处理不得分，执行缺陷一项扣1分 12、做好职业防护，遇职业暴露按医院管理规定进行处置、上报。 3 不合要求一项扣1分 三、各类监测（20） 1、每季度对空气、物体、物体表面和医务人员的手进行病原微生物的监测；透析用水的细菌监测应每月1次，每台透析机每年至少监测1次；透析液的内毒素每季度进行监测1次，每台透析机每年至少1次，要求达标并做好记录。 4 未监测不得分，未达标一项扣1分 2、按要求定期对游离氯、水硬度、反渗水电导度、透析用水和透析液的染菌量、透析用水化学污染物、消毒液等进行监测，有记录。 4 未监测不得分，未达标一项扣2分 3、水处理设备应建立独立的工作档案，记录设备的运行状态和维护保养记录。 3 缺一项或一项不合格扣1分 4、发生医院感染时根据相关规定进行处置，及时报告院感科及主管部门。 3 执行不规范酌情扣1分 5、各类监测单、反馈单存放有序，无缺失，特殊情况有记录。 4 缺一项扣1分 四、手卫生管理（10） 1、科室应有手卫生用品，手卫生设施设备符合规范，洗手流程图上墙。 6 一项不合要求扣2分 2、随机抽查一名工作人员洗手、手消毒操作方法。手卫生依从性符合要求。速干手消领用量满足需要。 6 一人不合格扣2分，执行不规范一项扣1分 五、病人管理（5） 1、新入和转入的血液透析患者应进行丙肝、乙肝、艾滋病、梅毒病原学指标的检测，每半年须复检。按规定及时上报新发的传染病人信息。 4 执行缺陷扣1分 2、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝、丙肝等患者作明确标识。 3 执行缺陷扣1分 六、医疗废物及污水的处理（5） 1、废物按《医疗废物管理条例》进行处理，分类、收