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臨 床 調 査 個 人 票 □新規 □更新 097 潰瘍性大腸炎 ■ 行政記載欄 受給者番号 判定結果 □認定 □不認定 ■ 基本情報 姓 （かな） 名 （かな） 姓 （漢字） 名 （漢字） 郵便番号 住所 ＊以降、数字は右詰めで 生年月日 西暦 年 月 日 記入 性別 □1.男 □2.女 出生市区町村 姓 （かな）