中国心力衰竭诊疗与治疗指南.ppt

二、非心血管疾病 (一)肾功能不全 慢性心衰尤其病程较长的患者常伴轻至中度肾功能不全，也是患者预后不良的预测因素之一。 血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，不需停用改善心衰预后的药物。血肌酐增至265.2μmol/L(3mg/dl)以上，现有治疗的效果将受到严重影响，且其毒性增加。血肌酐 442.0μmol/L(5 mg/dl)，可出现难治性水肿。 二、非心血管疾病 约1/3的患者急性心衰引起急性肾损伤，称为I型心肾综合征。 早期识别可检测肾功能损伤标志物，eGFR较可靠。 要及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常，应尽快纠正。 严重的肾衰如应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺治疗仍无效时，应作血液透析，尤其是伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿的患者。 二、非心血管疾病 (二)肺部疾病 心衰和肺部疾病尤其COPD两者并发很常见。 COPD和哮喘还与较差的功能状态和不良预后相关，可加重急性心衰或使之难治。 某些治疗心衰的药物可引起或加重肺部症状，如ACEI可引起持续性干咳，β受体阻滞剂可加重哮喘患者的支气管痉挛症状。但慢性心衰伴COPD而无支气管哮喘者，仍会从β受体阻滞剂治疗中获益，建议使用高度选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔。 二、非心血管疾病 (三)其他疾病 1.癌症: 很多化疗药物特别是蒽环类抗生素、环磷酰胺和曲妥单抗具有心脏毒性，可使癌症患者发生心衰。 化疗前应仔细评估心脏功能，对于有基础心血管疾病、结构性心脏病变、心功能降低的患者以及老年人，宜调整化疗方案，减少剂量和延长疗程，防止和减少心衰发生。 接受化疗的患者应密切监测心功能。患者一旦出现左心室收缩功能不全或心衰的早期表现，应停止化疗，需进行规范的抗心衰治疗。 大多数蒽环类抗生素所致的心肌病有显著的心动过速，β受体阻滞剂可能有益。 二、非心血管疾病 2.恶病质: 10%-15%的心衰患者可出现全身组织(如肌肉、脂肪、骨骼)耗竭，导致症状恶化、机能降低、住院频繁、生存率下降。 恶病质原因不明。 有效的治疗包括增强食欲、体育训练、使用促进合成代谢的物质(胰岛素、合成性激素)，以及联合补充营养成分。但上述治疗均未被证实有益，安全性也不清楚。 二、非心血管疾病 3.甲状腺疾病: 甲状腺功能亢进症和减退症均可引起心肌病，并进展至心衰。已有心衰的患者，在规范应用抗心衰药物同时，需积极进行病因治疗。 有些甲状腺功能异常患者，心律失常(如房颤)可以是首发临床表现。 二、非心血管疾病 4.缺铁和贫血: 缺铁可导致心衰患者肌肉功能异常，并引起贫血。 无基础心脏疾病时贫血很少引起心衰，但重度贫血(如血红蛋自50 g/L)可引起高输出量心衰。另一方面，心衰患者常存在贫血，加重心衰，影响预后。 应用促红细胞生成素(IIb类，C级)和铁剂的益处尚未明确，RED-HF试验显示长效促红细胞生成素不能减少HF-REF伴轻中度贫血患者的主要临床结局(即全因死亡率或心衰恶化住院率)及次要临床结局，且增加了卒中及血栓栓塞事件。 一、心血管疾病 重度AS的手术治疗指征: (1)有症状的重度AS(瓣膜面积1cm2)患者(I类，B级)。有症状的AS患者伴低血流速、低跨瓣压力阶差(40 mmHg) ,LVEF正常或LVEF降低但有血流储备证据，可考虑行主动脉瓣置换术(IIa类，C级)。 (2)无症状的重度AS患者伴以下情况: ①需行冠状动脉旁路移植术(CABG)、升主动脉或其他瓣膜手术者(I类，C级)。 ② LVEF 50%(I类，C级)。 ③仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状(I类，C级)，或出现血压降低者(IIa类，C级)。 ④无症状的AS,瓣膜显著钙化、主动脉射血流速峰值每年增加≥0. 3 m/s( II a类，C级)。 一、心血管疾病 重度AS应选瓣膜置换术。 不适合手术(如严重肺病)的患者可考虑经导管主动脉瓣置换术(TAVI) ,可降低其病死率和住院率，也可持续改善症状及瓣膜血液动力学。如存在严重合并症TAVI改善生存率的获益将减少。 一、心血管疾病 5.主动脉瓣关闭不全(AR): 对于有症状的患者必须予以手术治疗，不宜长期内科治疗。 血管扩张剂包括ACEI的应用，旨在减轻后负荷，增加前向心输出量而减少反流，但能否有效降低左心室舒张末容量、增加LVEF尚不肯定。 一、心血管疾病 重度AR的手术指征: (1)有症状的AR患者(呼吸困难、NYHAII-IV级或心绞痛)(I类，B级)。 (2)无症状重度AR伴以下情况: ①静息LVEF≤50%(I类，B级)。 ②拟行CABG,升主动脉或其他瓣膜手术(I类，C级)。 ③静息LVEF50%，但伴重度左心室扩大(舒张末径70 mm或收缩末径 50 mm ) ( II a类，C级)。 ④不