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* 辽宁省预防乙肝母婴传播乙肝免疫球蛋白使用统计表 区 ( 年 季度 ) 县(区)或 上季度余量 乙肝表面抗原阳性产妇分娩新生儿数 新生儿注射乙肝免疫球蛋白数 未注射免费球蛋白 报废量 剩余数量 备注 助产机构名称 自买球蛋白数量 拒绝注射新生儿数 合计: 单位盖章: 负责人签字: 填表人签字: 注:1. 助产机构于每季度第一个月5日前将上个季度的报表上报至县(区)级妇幼保健机构。“新生儿使用乙肝免疫球蛋白数”与《预防乙肝母婴传播项目-乙肝免疫球蛋白使用登记表》数要核对一致; 2. 县(区)级妇幼保健机构于每季度第一个月10日前将上个季度的报表上报至市级妇幼保健机构; 3. 市级妇幼保健机构于每季度第一个月15日前将上个季度的报表上报至省妇幼保健院。 * 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播儿童相关表/卡上报说明 《表3–Ⅲ 艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡》 在HIV感染产妇所生儿童满1、3、6、 9、12、18个月后5日内分别填写,10 日内上报,并完成网络直报审核。 《表4–Ⅱ 梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡》 梅毒感染所生儿童死亡、诊断先天梅 毒感染或排除梅毒感染后5日内填完 成,10日内上报。 《辽宁省预防乙肝母婴传播乙肝免疫球蛋白使用统计表》 每季度第一个月15日前将上个季度的 报表上报。 * * 辽宁省HIV阳性孕产妇所生婴儿 早期诊断血样递送程序 附件1:婴儿HIV感染早期诊断检测采样单 __________________________________________________________________ 样本编号: 儿童姓名: 性别: ____ 出生日期: 年 月 日 母亲姓名: 住址:___________________________________ 采血机构通讯地址及邮编:_________________________________________ 采血机构相关工作责任人联系电话: ___________________采集者:_____ 采样日期: 年 月 日 __________________________________________________________________ 说明:1.样本编号:为调查表编号+月龄; 2.采样单信息填写务必清晰、完整、准确 。 * 辽宁省HIV阳性孕产妇所生婴儿 早期诊断血样递送程序附件2:婴儿HIV感染早期诊断信息采集卡及滤纸样
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